您的位置：脑积水 > 脑积水介绍 > 多学科会诊期针灸推拿康复科 >

多学科会诊期针灸推拿康复科

　　　　　　　　　　　　年10月15日，医院针灸推拿康复科对一例蛛网膜下腔出血动脉栓塞术后的患者进行了多学科会诊，参加此次会诊的有：脑病一科主任牛敬宪（主任中医师）、呼吸消化科副主任柳树芳（主治医师）、骨伤科副主任康彦龙（主治医师）、五官科主任李均梅（副主任中医师）、检验科主任张凤兰（副主任检验技师）、放射科主任马永丰（主治医师）、营养科主任王娟（主管护师）、医务科科长崔贺平及针灸推拿康复科全体医务人员。李学梅主管医师汇报病历：患者刘某，男，51岁，农民，系涉县河南店镇庄上村人。主因四肢活动不利20天于-09-:45入院。患者于入院20天前无明显原因突然出现头部不适、呕吐，医院诊为“脑出血”，年9月5日转往医院，行动脉栓塞术。现患者病情平稳，为求康复治疗入住我院。入院症见：四肢活动不利，失语，反应迟钝，嗜睡，左眼角膜充血，鼻饲营养，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，胸痛，无发热、寒战，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿，无肢体抽搐及二便失禁等症状。既往家属诉患者1年前胸部受过外伤，具体情况不详，无后遗症；无高血压、心脏病、糖尿病史，无药物及食物过敏史。入院查体：T36.8℃P72次/分R18次/分BP/80mmHg，嗜睡、意识模糊，反应迟钝，失语，被动体位，查体欠合作。舌质暗红，苔白，脉弦滑。头颅无畸形，右侧瞳孔直径约4mm，左侧瞳孔约2mm，左眼角膜充血结膜浸润，左眼球不能向外侧运动，双侧眼险自主闭合不能。耳鼻口外观未见异常，颈部两侧对称无畸形，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈部抵抗适中，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓两侧对称无畸形，两侧呼吸动度一致，无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音弱，两肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触之无震颤，叩心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，触软，肝脾未触及大，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，叩鼓音，双肾及肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统查体示：左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力1级，肌张力正常，双下肢巴氏征阳性，余不能配合。辅助检查：CT（医院-9-22）示：1、蛛网膜下腔出血较前减少；2、脑室系统较前稍扩张，其内积血较前减少；3、原右侧小脑半球斑片状低密度影较前范围稍减少，局部因伪影所致显示不清；4、考虑两肺多发炎症，部分为小气道炎症，较前范围减少；余基本同前片。患者于-09-:07行凝血四项示:凝血酶原时间14.5s，纤维蛋白原5.55g/L；行尿液常规检查（沉渣+尿十项)示:红细胞14.96p/ul，细菌.20p/ul，尿潜血+；行中风预报示:全血高切粘度（/s)6.1，全血粘度中切（30/s）7.31，全血低切粘度（10/s)9.19，全血粘度低切（1/s）17.29，高切流阻42.61，中切流阻51.07，低切流阻54.29，血沉26MM/H，血糖6.14mmol/L，载脂蛋白A10.8g/LJ，脂蛋白（a）.0mg/L。目前诊断：中医诊断：中风中脏腑痰蒙神窍证西医诊断：1、蛛网膜下腔出血；2、肺炎；3、暴露性角膜结膜炎。会诊目的：患者病情较前好转，仍反应迟钝，左眼角膜充血结膜浸润，左眼球不能向外运动；于-10-09复查双肺及颅脑CT示：蝶鞍区金属伪影，考虑动脉瘤夹闭术后，请结合临床。轻度脑积水。细支气管炎。左肺下叶近胸膜处慢性炎症。左侧第6、7肋骨陈旧骨折。于-10-03行尿液常规检查（沉渣+尿十项鳞状上皮细胞2.20p/ul，细菌.44p/ul；于-10-03行血细胞分析红细胞3.98×/LJ，红细胞压积36.3%余未见，明显异常。特请骨伤科会诊指导患者脑室系统扩张脑积水的进一步治疗及预后；脑病一科会诊指导蛛网膜下腔出血恢复期用药治疗；呼吸消化科会诊指导患者肺炎的进一步治疗；五官科会诊指导患者左眼暴露性角膜结膜炎的进一步治疗及预后；营养科会诊对患者目前的营养状况进行评估及改善；检验科会诊明确患者尿液常规化验异常原因；放射科会诊指导分析患者脑组织及脑室恢复情况。王娟主管护师：患者目前营养可，嘱患者家属日常给予高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂饮食，保持大便通畅。马永丰主治医师：根据患者的双肺及颅脑CT：蛛网膜下腔出血吸收较快，患者目前存在脑积水注意与脑萎缩相鉴别；此病人考虑为支气管肺炎，多见于儿童和老年人吸收较慢。张凤兰副主任检验技师：患者多次尿常规化验细菌数异常，可做细菌培养，注意留取样本时卫生问题。李均梅副主任中医师：患者暴露性角膜结膜炎与患者发病初昏迷眼睑闭合差有关，注意防止进一步感染，可继续予以妥布霉素滴眼液与小牛血去蛋白提取物眼用凝胶交替使用，补充维生素。康彦龙主治医师：根据患者颅脑CT患者系动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血，行动脉瘤栓塞术，患者出血吸收可，目前存在脑室系统扩张及脑积水，建议复查CT进行对比观察脑积水情况，必要时行脑积水分流术，以防脑积水严重并发症枕骨大孔疝的发生而危及生命。柳树芳主治医师：根据患者双肺CT考虑患者为吸入性肺炎，患者目前有少量黏痰、偶有咳嗽，无发热，血细胞分析未见明显异常，暂不用予以抗生素治疗，嘱患者家属定时给患者翻身拍背，做好口腔护理，减少呛咳，加强营养。牛敬宪主任中医师：从蛛网膜下腔出血的病因病理、临床表现及治疗方面给予详细讲解。引起蛛网膜下腔出血的原因，最常见的就是颅内动脉瘤破裂和血管畸形，对于患者来说危害是非常大的，出血严重时它还会有一些并发症，如再出血、脑血管痉挛、脑积水、眼底出血等，防止并发症出现：注意监控血压，保持大便通畅，脑血管痉挛可给予尼莫地平片；患者发病1月余，可给予适量活血化瘀药。张俊英主任中医师会诊后对患者的进一步诊疗方案做总结：1、复查脑CT,明确脑室有无进一步扩张，脑积水有无进一步增加，必要时转骨科行手术治疗；2、复查尿常规，并做细菌培养；3、继续鼻饲营养，定时翻身拍背，加强口腔护理；4、予以维生素C口服10mg日三次，维生素B2口服10mg日三次；妥布霉素滴眼液与小牛血去蛋白提取物眼用凝胶交替使用；5、高蛋白、高维生素、高热量，低盐低脂饮食，保持大便通畅。6、继续康复治疗。

图文：李学梅

编审：樊安利

签发：张利军

温馨提示

医院

市级文明单位

医院

河北省中医药先进单位

医院

全国农村中医工作先进单位

全国医德医风建设示范单位

城乡居民患者起付线直降元