二胎政策开放以来，越来越多的“二宝”来到我们的诊室进行超声检查，医院对新生儿超声检查的需求也越来越高，今天我们就其中一部分——新生儿颅脑超声中脑室内出血的超声诊断来一探究竟吧！
一、IVH相关的解剖学基础
（1）颅脑解剖结构及正中矢状切面结构标识：
（2）基底核解剖示意图：
（3）脑的血供：
脑的动脉血液供应非常丰富，其中，大脑中动脉是颈内动脉最大最主要的分支，可视为颈内动脉的直接延续，其起始段发出约十数条纤细的中央支垂直向上穿入脑实质，主要供应纹状体、内囊膝部及后脚和背侧丘脑。
脑的静脉壁薄无瓣膜，不与动脉伴行，可分为浅、深两组。大脑深静脉汇集半球皮质及髓质的静脉血，从脑表面穿出汇合注入各硬脑膜静脉窦；深静脉主要汇集半球深部髓质基底核、内囊、间脑和脑室脉络丛的静脉血汇合注入直窦。
（4）根据解剖位置的不同对新生儿颅内出血进行分类：
二、IVH病因及发病机制
脑室内出血之所以好发于早产儿，与早产儿存在着胚胎生发层基质有关。
胚胎24周左右，在脑室系统和脊髓中央管的室管膜下出现胚胎生发层基质。30~32周，该基质主要集中在侧脑室近尾状核头部和丘脑交界处、相当于室间孔水平的室管膜下。32周以后，该基质逐渐萎缩，至足月时基本消失。
胚胎生发层基质是脑的神经母细胞和成胶质细胞的发源地，将构成其后大脑皮质和深部的块核结构。该基质由一些仅含内皮细胞的毛细血管组成，实质是一个精细的缺乏结缔组织支持的毛细血管床，其对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极为敏感，容易发生坏死崩解而致室管膜下出血，从而引起脑室内出血。
在临床上，有研究表明，低出生体重儿、宫内窘迫、早产、新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症（NRDS）、动脉导管未闭、酸中毒、凝血功能异常与早期新生儿脑室内出血具有相关性，妊娠高血压、新生儿感染与重度脑室内出血也具有相关性，但与轻度脑室内出血无相关性，宫内窘迫、酸中毒、感染、凝血功能异常与出血轻重度具有相关性；新生儿窒息、早产、酸中毒、NRDS、动脉导管未闭、凝血功能异常为轻度脑室内出血的高危因素；酸中毒、凝血功能异常、动脉导管未闭、NRDS、新生儿窒息、新生儿感染为重度脑室内出血的高危因素；.酸中毒、新生儿窒息、凝血功能异常、动脉导管未闭、NRDS、新生儿感染、宫内窘迫为出血严重程度的高危因素。
三、病理表现
约80%~90%早产儿的脑室内出血起源于尾状核头部和丘脑交界处的室管膜下胚胎生发层基质，约20%~40%出血仅局限于室管膜下，称室管膜下出血（SHE）或胚胎生发层基质出血（GMH）。室管膜下胚胎生发层基质出血破裂后，可穿过室管膜进人脑室腔，引起脑室内出血；脑室内积血常随脑脊液通路进人蛛网膜下腔，引起继发性蛛网膜下腔出血；脑室内积血常导致脑脊液的循环通路阻塞，引起脑积水的并发症，临床可观察到脑室呈进行性扩张。出血后脑积水多为交通性，有部分脑积水患儿几周后可自行缓解。
胚胎生发层基质出血常可引起位于室管膜下的终末静脉阻塞，造成引流脑白质的脑室周围髓静脉出血性梗死（PVHI）（即IV级脑室内出血，过去认为系脑室内出血延及脑实质导致实质出血），梗死部位主要集中在侧脑室背侧面周围白质，呈现大范围出血性坏死。病变多呈单侧性，若双侧病变亦呈现明显的左右不对称。产伤时亦可引起单纯脑实质出血。
胚胎生发层基质出血后2~4周可形成室管膜下出血后假性囊肿（即出血吸收期），数月后囊肿可消失，常引起侧脑室前角轻度增大。脑室周围白质出血性梗死区其后常形成永久性孔洞脑。
足月儿脑室内出血80%~90%起源于脉络膜丛，多在脉络膜丛的后侧部位。
四、IVH超声诊断
新生儿脑室内出血的超声分级：
我们目前常用的是Papile分级法，那用这种方法在实际工作中如何进行实操呢？下面我们先分别看一下应用Papile分级法在冠状切面和矢状切面的实际应用示意图，图示中的“黑色”区域代表的是出血的位置和范围：
（1）I级脑室内出血：
即室管膜下出血。
在冠状面表现为在侧脑室前角和体部下方见团片状回声增强区；矢状面则在丘脑尾状核沟即室管膜下区呈现椭圆形、三角形或梭形高回声区，出血可单或双侧，有时范围较大的室管膜下出血区可压迫侧脑室前角和体部，使脑室显影不清。
室管膜下出血须注意与侧脑室底部和第三脑室顶部的脉络膜丛区别。邻近丘脑尾状核沟的脉络膜丛正常呈薄层回声区，形态规则，与体部脉络膜丛相连。室管膜下出血时，原形态规则的薄层回声区回声增厚、范围增大、回声增强。
如图所示：
（2）II级脑室内出血：
当出血穿破室管膜进人脑室腔时（不论单侧或双侧），引起II级脑室内出血。
表现为，原呈无回声的侧脑室内呈现回声增强。有时在正常面积的侧脑室内不易探查到少量积血，但在侧脑室三角部及后角部位如观察到脉络膜丛增宽、形态不规则、回声增强或见到孤立的小块回声增强阴影，也诊断II级脑室内出血。
足月儿的脑室内出血，常常起源于脉络膜丛，而不伴有室管膜下出血，表现为脉络膜丛增宽、不规则或双重回声阴影。
如图所示：
（3）III级脑室内出血：
即脑室内出血并伴脑室扩张（不论单侧或双侧）。
表现为在扩张的侧脑室内部分或完全性由呈高回声的积血所充填，矢状面显示较冠状面更为清晰，患儿因常取仰卧位，脑室内的积血易沉积在侧脑室下方即三角部和后角处，使这些部位较体部更易先行扩张。
如图所示：
（4）IV级脑室内出血：
除脑室内出血外，还伴有脑室周围白质髓静脉的出血性梗死。
后者在超声声像图中表现为沿侧脑室外上方呈球形或扇形高回声反射，多为单侧性，常见涉及严重脑室内出血同侧的额叶和顶叶，有时延及丘脑，可伴有中线移位，罕见巨大出血延及颅脑边缘或枕叶部位。
若为双侧性脑室周围出血性梗死，则均表现为左右明显不对称，其中脑室内出血严重一侧的周围出血性梗死范围，要明显大于脑室内出血较轻的一侧。
IV级脑室内出血所表现的单侧性或左右明显不对称性白质病变，可与表现为双侧对称性的脑室周围白质软化病变清晰区别。
如图所示：
五、总结
新生儿脑室内出血（IVH）为新生儿常见的颅内病变，主要发生在胎龄小于32周、出生体重小于g的早产儿中。IVH90%以上发生于早期新生儿即出生后一周内，多在72h内发生，50%发生在生后1天。
严重的IVH常引起新生儿死亡和远期神经系统的发育障碍，对IVH早期诊断是挽救患儿生命及改善患儿远期生存质量的关键。IVH早期缺乏特异的临床表现，颅脑超声具有安全方便、无放射性、无创、便捷及动态观察病情变化等优点，因此可以利用超声对高危新生儿进行早期诊断对IVH改善预后具有重要意义。
关于IVH及相关小儿颅脑疾病还有很多内容，今天先和大家分享到这里，欲知后事如何，且听下次分解！
整理人：张高森（本文素材来源于整理者及周丛乐教授主编《新生儿颅脑超声诊断学》，侵删）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
