系列回顾
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显微外科手术机器人和术中磁共振成像
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显微外科手术机器人和术中磁共振成像
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前纵裂经胼胝体入路
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经侧裂入路
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后纵裂经舌回入路
病变位于第三脑室的手术入路
作者：HungTzuWen,AntonioCesardeMeloMussi,AlbertL.RhotonJr.,EvandrodeOliveira,HelderTedeschi
译者：王江飞傅西安
1第三脑室
第三脑室是狭窄的漏斗形单室中线腔隙，位于2个丘脑之间，在侧脑室体部下方，头部的中心（图12.8a）。第三脑室有前壁、外侧壁、后壁、上壁及1个底［8，43］。第三脑室前壁从室间孔上面延伸到视交叉下面，主要由终板组成。向前与大脑纵裂相关联。前连合发现位于第三脑室前壁和顶交界处后方（图12.1c）。在外侧壁，下丘脑沟从室间孔向中脑导水管开孔走行，将第三脑室外侧壁分为两个部分：上部（丘脑）和下部（下丘脑）。当从第三脑室前面和内部观察时，第三脑室后壁从松果体上隐窝上部延伸到中脑导水管下部。第三脑室后壁从上至下由松果体上隐窝、松果体、缰连合、松果体隐窝、后连合和中脑导水管组成（图12.8b）。第三脑室后壁向后与四叠体池相关。第三脑室底从视交叉前面延伸到中脑导水管后面。前半底部由间脑结构组成：视神经和漏斗隐窝与视交叉池相关联；灰结节、乳头体和后穿质与脚间池相关联。后半底部由中脑结构组成（图12.8c、d）。第三脑室的顶有5层［12］。最上层是穹窿。第三脑室后部由海马连合覆盖，其是连接2个穹窿脚的神经结构。第三脑室的前部和中间部由穹窿体覆盖（图12.8e）。第二层是脉络组织的上隔膜（图12.8f）。第三层是血管层，主要由大脑内静脉和脉络膜后动脉内侧及其分支组成，位于脉络组织上和下隔膜之间，在被称为中间髓帆的空间内。第四层是脉络组织下隔膜。第五层位于第四层下，是脉络丛（图12.8g）。第三脑室脉络丛是最下面的一层，即该腔隙的顶部，是侧脑室脉络丛的延续，从室间孔到第三脑室后面分为两股走行，继续向上和外侧到达松果体（图12.8h）。在室间孔水平，穹窿体部分为两柱向前、向下和向外侧走行。柱的主要组成部分走行在前连合后面，在第三脑室外侧壁朝向乳头体，位于第三脑室底部（图12.8g）。室间孔因此向前、向上被穹窿的两柱限制，向后被丘脑限制（图12.8g）。
图12.8（a）前面观，视交叉的冠状切面解剖已完成，从脉络膜裂基底神经节和丘脑都被除去，第三脑室底保持原貌，显示出第三脑室在头部的中心位置：1.右眶；2.视神经；3.动眼神经；4.杏仁核；5.海马；6.第三脑室底；7.侧裂导水管和后连合；8.穹窿；9.透明隔；10.脉络丛；11.齿状回；12.海马旁回；13.大脑脚；14.半月回；15.外侧膝状体；16.侧副隆起；17.Heschl’s回；18.丘脑和小脑幕；（b）轴位观，穹窿柱已被切除，穹窿在后方显示：1.穹窿；2.脉络丛；3.松果体和松果体上隐窝；4.缰连合；5.松果体隐窝和后连合；6.侧裂导水管；7.房中央静脉；8.大脑内静脉；9.脉络膜上静脉和侧脑室脉络丛；10.丘脑；11.丘纹静脉；12.前隔静脉；13.室间孔；14.中央块；15.尾状核头端；（c）右前斜视观，第三脑室的底从视交叉延伸向前到侧裂导水管后部：1.眶顶；2.视神经；3.颈动脉；4.动眼神经；5.脑桥；6.视神经隐窝；7.乳头体；8.导水管和后连合；9.丘脑；10.内侧膝状体；11.外侧膝状体；12.杏仁核和钩；13.海马；14.颞极；15.Heschl’s回；16.胼胝体；17.透明隔；（d）底面观：1.视神经；2.垂体柄；3.灰结节；4.视束；5.乳头体；6.后穿质；7.大脑脚；8.被盖；III.动眼神经；IV.滑车神经
图12.8（续）（e）上面观，透明隔和胼胝体压部部分已被除去，显示出穹窿：1.额角；2.前隔静脉；3.丘纹静脉；4.穹窿体；5.脉络丛；6.海马连合；7.穹窿脚；8.海马；9.禽距；（f）上面观，穹窿已被切除，向后显示出脉络组织：1.穹窿柱（已切）和前隔静脉；2.丘纹静脉；3.脉络膜上静脉；4.大脑内静脉和脉络膜中央后动脉（被脉络组织上隔膜覆盖）；5.丘脑上浅表静脉；6.穹窿（已显示）；（g）上面观，脉络组织上隔膜已被去除，已将血管成分向外侧移以显示脉络组织下隔膜：1.大脑内静脉和脉络膜中央后动脉分支；2.脉络组织下隔膜；3.第三脑室脉络丛；4.穹窿（已显示）；（h）后前观，脉络组织下隔膜已被除去，2条脉络丛已被分开：1.前隔静脉；2.穹窿柱（已切）；3.丘纹静脉；4.脉络丛和脉络膜中央后动脉分支；5.脉络膜上静脉；6.中央块；7.大脑内静脉；8.乳头体；9.松果体；10侧脑室脉络丛
2经脉络膜入路
经脉络膜入路主要是通过侧脑室体部的脉络膜裂，从第三脑室顶部到达主要位于第三脑室前2/3的病变［12］。在侧脑室体部，脉络丛位于底的内侧，脉络丛内侧是穹窿体，外侧是丘脑（图12.9a）。脉络膜裂位于丘脑下方和穹窿体上方之间。通过脉络膜裂，第三脑室脉络组织的2层隔膜延续到侧脑室体部形成脉络丛（图12.8f）。组织学上，脉络丛具有绒毛状结构和间质（软脑膜细胞、结缔组织和血管），被来源于室管膜的上皮细胞覆盖。侧脑室体部的脉络丛，内侧与穹窿体相连，外侧与丘脑相连；脉络丛与这2个结构的连接是由室管膜细胞形成的，室管膜不仅覆盖脑室壁，也覆盖脉络丛（图12.9b，卷1）。因此，连接脉络丛的穹窿带和脉络膜带分别附着在穹窿内侧和到丘脑外侧，实际上是室管膜从脑室到脉络丛的延续［12］。侧脑室体部的静脉回流分为两组：内侧组主要经由后隔静脉引流，外侧组主要经由丘纹、尾状前、后静脉及丘脑上静脉引流。前隔静脉起源于前角透明隔，向后走行与丘纹静脉和脉络膜上静脉通常在室间孔汇合进入大脑内静脉。在侧脑室体部，主要的静脉回流通过位于室管膜下的丘纹静脉（图12.9a）。丘纹静脉向前走行在纹状丘脑沟中，在尾状核体部和丘脑间室管膜下位置；在室间孔或室间孔后方，进入脉络膜带下的脉络膜裂，穿过第三脑室脉络组织的下隔膜，加入中间帆汇入大脑内静脉中。当脉络膜带离开丘脑上表面覆盖侧脑室脉络丛时，丘纹静脉失去室管膜的覆盖（图12.9b）。通过前胼胝体纵裂入路进入侧脑室体部后［44］，确认侧脑室体部脉络丛。穹窿体位于脉络丛内侧，丘脑位于其外侧（图12.9c）。打开穹窿带接近脉络膜裂。在仔细打开穹窿带后，可见脉络组织的上隔膜和脉络膜内侧后动脉的潜在分支及大脑内静脉，它们是中间帆的内容物。打开脉络组织的上隔膜可以更好地显示大脑内静脉、脉络膜内侧后动脉的分支和脉络组织的下隔膜（图12.9d）。通过开放脉络组织的下隔膜继续向内侧解剖到大脑内静脉（2条大脑内静脉之间）。需要强调的是，通过2条大脑内静脉之间进入第三脑室是经脉络膜入路的关键步骤，因为没有桥静脉连接2条大脑内静脉，因此要避开来源于丘脑上表面的静脉和向内走行汇入大脑内静脉的静脉（例如丘纹静脉）。打开第三脑室顶的最后一层后，可以充分看到第三脑室腔隙、中间连合（当显示时）和第三脑室的底（图12.9e）。因此，第三脑室的顶部通过脉络膜裂从室间孔到其后部被完全打开，正好位于松果体上方。室间孔的后界通过脉络膜裂被扩大，不损伤任何神经乃至血管结构。如果手术需要额外的空间，唯一限制进一步扩大室间孔的结构是隔前静脉，必要时可以牺牲这根静脉。经脉络膜入路如图12.9b所示。
图12.8（续）（i）冠状位观，解剖完成视交叉的冠状切面：1.胼胝体；2.穹窿柱；3.苍白球；4.前连合；5.壳；i6.终板
图12.9（a）上面观，侧脑室体部，脉络丛位于底的中央部，穹窿体位于脉络丛内侧，丘脑位于脉络丛外侧：1.胼胝体；2.尾状核头端；3.胼胝体嘴；4.左侧穹窿柱；5.室间孔；6.丘纹静脉；7.丘脑；8.脉络丛；9.穹窿体；10.胼胝体压部；（b）图示冠切面穿过侧脑室体部，脉络组织的2个隔膜以紫色显示，室管膜以绿色显示，丘纹静脉以蓝黑色显示。第三脑室顶的5层为穹窿、脉络组织上隔膜、血管层（大脑内静脉和脉络膜中央后动脉）、脉络组织下隔膜和脉络丛。脉络组织下隔膜附着于丘脑带，其是丘脑髓纹游离缘上、丘脑内上边界的一些小纹，从室间孔到缰连合。脉络膜裂是一丘脑和穹窿之间的自然裂。通过脉络膜裂，脉络组织的2个隔膜到达侧脑室体部形成脉络丛。在侧脑室室管膜覆盖侧脑室壁，也覆盖脉络丛，侧脑室的脉络丛向内被穹窿带附着在穹窿上、向外被丘脑带附着在丘脑上。从脑室壁到脉络丛，穹窿带和丘脑带都是室管膜的延伸。丘纹静脉和其他室管膜下静脉走行在丘脑上表面并向内汇入到大脑内静脉，当其进入脉络组织下隔膜和进入中间帆时减少室管膜覆盖，正如室管膜反映出的向上覆盖脉络丛。（b）箭头显示经脉络膜入路的路径。在打开穹窿带后，最好继续向内侧游离到达大脑内静脉，而不是向外侧，避开流入大脑内静脉的室管膜下静脉
图12.9（续）（c）在左侧侧脑室体部脉络丛的放大观，脉络丛向内被穹窿带附着到穹窿体、向外被丘脑带附着到丘脑，这些带实际上是覆盖在侧脑室腔隙的侧脑室的脉络丛上方的室管膜的延续：1.室间孔；2.丘纹静脉；3.丘脑；4.穹窿；5.脉络膜带；6.穹窿带；7.脉络丛和脉络膜中央后动脉分支；（d）上面观，分开穹窿带和脉络组织上隔膜、大脑内静脉、脉络膜中央后动脉分支、脉络组织下隔膜之后，第三脑室脉络丛出现在视野中：1.穹窿柱；2.室间孔；3.前隔静脉；4.丘纹静脉；5.丘脑；6.大脑内静脉；7.脉络组织下隔膜和第三脑室脉络丛；8.穹窿脚；（e）上面观，在打开脉络组织下隔膜后，第三脑室腔隙从室间孔到后连合都能达到，当需要时，大脑内静脉可被断开来增加操作空间；1.前隔静脉和穹窿柱；2.中央块；3.丘纹静脉；4.大脑内静脉；5.后连合
3经穹窿间入路
对于位于第三脑室顶前2/3的病变，经穹窿间入路是另一选择，它被Apuzzo所推广［45，46］。通过前纵裂经胼胝体入路进入侧脑室体部后，确认透明隔。然后进入透明隔腔，分开透明隔两层。这样做的原因是为了保证穹窿能在中线准确分离，因为透明隔的基底准确地附着在2个穹窿之间的中线上（图12.2a）。在分开穹窿和脉络丛带上的隔膜之后，可以看到中间帆的内容物（图12.10a）。在2个大脑内静脉之间向下继续解剖，分开脉络膜带下隔膜和第三脑室脉络丛到达第三脑室腔隙（图12.10b）。
图12.10（a）上面观，在进入侧脑室体部后，继续在透明隔两叶之间进行解剖，向下到穹窿体附着处，然后在中线切开穹窿体：1.透明隔；2.穹窿；3.脉络组织下隔膜；4.大脑内静脉；5.胼胝体压部；（b）打开脉络组织下隔膜和第三脑室脉络丛后，第三脑室腔隙能被看到：1.穹窿；2.中央块；3.大脑内静脉；4.后连合
4中间帆小脑上幕下入路
小脑幕和小脑幕表面之间的间隙是进入位于第三脑室后部病变的绝佳自然通路［47，48］，适用于涉及松果体或中脑后部、后外侧部分的病变（图12.11a）。需要强调的是，这些病变不一定要通过中线进入，该间隙的外侧部分，即小脑半球幕表面和小脑幕（横窦之下）之间的空间也可以使用。
中脑被正中矢状面分为两半，成为大脑脚。每个大脑脚被进一步分为3部分：前部（大脑脚底或基底大脑脚）、中间部（被盖）和后部（位于导水管之后，顶盖）。中脑外侧沟分开被盖和大脑脚。顶盖由上丘和下丘组成（四叠体），也构成四叠体池前壁。
中脑向上与间脑结构相连。在四叠体上面中线处是松果体。尽管如此，第三脑室内部、第三脑室后壁（后连合、松果体隐窝、缰连合、松果体和松果体上隐窝）也位于上丘之上。松果体位于上丘上方中线部位（图12.11a）。
中间帆是位于脉络组织上下隔膜之间的空间，正好位于松果体之上。因此，大脑内静脉和Galen静脉位于松果体正上方，而Rosenthal基底静脉的末端位于松果体的上外侧（图12.8h）。发生松果体瘤时，大脑内静脉和Galen静脉可能被向上推移，基底静脉可能被向上外侧推移。
在后方，脑干被小脑中脑或中央前小脑裂与小脑分开，它有1个后壁和1个前壁。在中线后方，中央前小脑裂由上方嘴峰的前部和下方的中央小叶组成。在外侧，它受到上方四叠体小叶前表面和下方中央小叶翼部的限制。在前方，它受到从中线到外侧的小舌和上方及中间的小脑脚的限制（图12.11b）。脚间池或腕间沟从中间小脑脚分开上部，从小脑中脑裂底部上升朝向脑桥的外侧部分，在这里其加入脑桥中脑沟向上到内侧膝状体［49］（图12.11b~d）。中脑外侧沟是手术中的重要标志，因为它从被盖中脑后部向前分开大脑脚。中脑外侧沟在术中常由中脑外侧静脉识别，中脑外侧静脉是一纵向静脉，走行在相应的脑沟里并且向上连接基底静脉、向下连接臂状静脉。
图12.11（a）正中矢状位观显示经幕下小脑上入路的路径，在小脑幕上和小脑蚓部上极下之间进入。特别强调的是，经幕下小脑上入路能在峰上（中线上）或其外侧、小脑幕表面半球部分上方完成。1.大脑内静脉；2.胼胝体压部；3.直窦；4.盖伦静脉；5.松果体；6.小脑中央前静脉；7.中脑；8.坡；9.脑桥、峰；IV.第四脑室；（b）后上观，小脑中脑裂后壁已被向外侧压缩以显示相关的静脉结构：1.大脑内静脉；2.基底静脉；3.岩上静脉；4.盖伦静脉；5.滑车神经；6.小脑中央前静脉；7.小脑上脚；8.臂状静脉；9.岩上窦；10.小脑中脚；11.顶上静脉（途经形成小脑蚓部静脉）；12.隐静脉（属于小脑幕群）。在该病例中小脑中央前静脉由小脑蚓部上静脉和臂状静脉形成；（c）后面观，枕叶和颞叶都已被除去：1.尾状核头端；2.尾状核体部；3.丘脑（侧脑室体部）；4.丘纹沟；5.三角区脉络丛；6.大脑内静脉；7.穹窿脚；8.丘脑后结节（三角区前壁）；9.丘脑后结节（四叠体池顶）；10.上丘臂状隆起；11.下丘臂状隆起；12.SCA分支；13.直窦；14.PCA和基底静脉；（d）图12.11c的放大观
该入路涉及的2条重要静脉是小脑中央前静脉［50，51］或小脑中脑裂静脉和小脑蚓部上静脉。二者均流入Galen静脉（属于盖伦组）［52，53］。小脑中央前静脉由2条臂状静脉连合形成，在小脑中脑裂中的小脑蚓部前表面向上走行，恰好位于中央小叶前方（图12.11b）。脑血管造影正位显示，小脑中央前静脉及2条臂状静脉呈倒Y形。
小脑蚓部上静脉从后向前走行在小脑蚓部上表面下方和直窦上方。上极和内极分支沿小脑蚓部上方走行并汇入小脑蚓部上静脉［52，54］。小脑蚓部上静脉通常在汇入Galen静脉之前与小脑中央前静脉汇合（图12.11b）。
同样走行在小脑中脑裂的是小脑上动脉（SCA）［55~57］。它是最像喙的幕下血管，起源于基底动脉顶点附近并环绕脑桥和中脑下部。SCA供应小脑的小脑幕表面、上脑干、小脑深部核团和下丘。SCA被分为脑桥中脑前、脑桥中脑外侧、小脑中脑和皮层段（图12.11c、d）。该入路中直接涉及SCA的脑桥中脑外侧、小脑中脑和皮层段。
脑桥中脑外侧段起始于脑干前外侧缘并在环池幕下的部分尾随在上脑桥侧面上方，终止在小脑中脑裂前缘；该段向内与脑干相连，向外侧与中央小叶翼部相连，向下与中间小脑脚相连。该段前部通常在小脑幕游离缘上方可见，然而其尾环投射朝向并经常伸到三叉神经进入口根部。SCA分叉为其喙和尾干经常出现在该段，喙干供应小脑蚓部和毗邻的小脑幕表面可变部分，尾干供应喙干供应区域外侧面。
小脑中脑段在小脑中脑裂的路线是经过一系列的发夹似曲线，然后向上到达小脑前上缘。在小脑中脑裂内部，来自喙和尾干的皮层分支发出小的动脉小分支，称为中央前支。起源于喙干的中央前支供应下丘（上丘由PCA供应）和上髓帆，起源于尾干的中央前支供应小脑深部核团。
皮层段的代表是半球和小脑蚓部分支，供应小脑幕表面。在此手术入路中，患者采用半坐位或坐位，头部旋转、颈部过度弯曲可能造成颈内静脉压迫，危害静脉回流。起于第三脑室后部的肿瘤通常伴有梗阻性脑积水。在摆体位之前行脑室外引流可能是有帮助的。可行额角或枕角穿刺外引流，因为手术是在头部的后方操作，作者更倾向于额角穿刺外引流。在穿刺成功后，保持引流管关闭并在需要时随时打开。
实施中线切口，沿中线行枕下肌分开并向外侧牵拉显露枕骨下表面。之后进行开颅或颅骨切除术，建议显露窦汇和横窦，因为能通过缝线使其向上牵拉，增加宝贵的操作空间。
在某些放置外引流的病例中，开颅或颅骨切除术中不一定要打开枕骨大孔缘。对于没有外引流的患者，若除去骨瓣后发现硬脑膜张力高，术者可进入蛛网膜下腔释放脑脊液，除去枕骨大孔缘的颅骨可以进入小脑延髓池（枕大池）。在打开硬脑膜之前，如果感觉到硬脑膜张力高，可以行外引流或在小脑延髓池处行硬脑膜小切口使脑脊液流出。
可以倒弧形打开硬脑膜，仅显露小脑枕下表面的上部（图12.11e）。剩余的完整硬膜将保持小脑在适当位置，防止小脑因重力越过开放的颅骨而疝出。排出脑脊液后，小脑仍位于硬脑膜下方，小脑将从小脑幕下降，创造需要的操作空间。使用缝线将窦汇和横窦进一步向上牵拉。切断小脑和横窦及窦汇之间的蛛网膜粘连，进入小脑的小脑幕表面和小脑幕之间的空间。有静脉从小脑的幕表面流入位于小脑幕的窦，这些静脉大多数来源于斜坡后裂水平的小脑，这些位于手术通路上的静脉可以切断。
手术通路可以在小脑幕与小脑蚓部之间或小脑幕与小脑半球之间，主要取决于病变的大小。对于位于第三脑室后部的大病灶，建议行较大范围的开颅，可以同时使用小脑半球两侧和小脑蚓部以上的空间。
嘴峰由于其形态，是直窦和小脑蚓部上方之间中线通道的主要障碍（图12.11a）。通常在手术中向下牵拉嘴峰。随着术者向小脑中脑裂和四叠体池接近，小脑蚓部上静脉和（或）小脑中央前静脉通常都需要切断（图12.11a、g）。四叠体池的特点是蛛网膜较厚，必须小心打开，因为如果解剖和切开此部分蛛网膜不充分，下面的血管（SCA、PCA的分支）可能被损伤。
通常在这个阶段，除去蛛网膜后，看见Galen静脉、大脑内静脉或基底静脉前，位于第三脑室后方的病变进入术者的视野，原因是这些静脉通常向上移位（图12.11f、g）。来源于PCA的分支能和起始于SCA的分支区分开来，因为来源于PCA的分支是幕上的，走行和消失在小脑幕上方，SCA的分支继续到小脑幕下方供应小脑（图12.11f、g）。
病变切除后，可以从后方观察第三脑室的前部和上部（图12.11h、i）。
图12.11（续）（e）解剖展示经小脑上幕下入路的开颅或颅骨切除术，重要显露的是横窦：1.横窦；2.乙状窦；3.椎动脉；4.C1；5.C2；（f）经小脑上幕下入路解剖除去小脑：1.小脑蚓部下静脉流出处；2.盖伦静脉；3.小脑蚓部上静脉；4.PCA；5.基底静脉（丘脑后结节下方）；6.下丘；7.SCA；8.舌；9.齿状核；10.小脑中脚；11.绒球；12.PICA；13.小脑下脚；IV.第四脑室底；（g）图12.11f的放大观；（h）经小脑上幕下入路解剖显示第三脑室顶：1.大脑内静脉；2.PCA；3.小脑中央前静脉；4.基底静脉；5.脉络丛和第三脑室顶；（i）从后面解剖显示第三脑室，视野近似于经小脑上幕下入路，除去位于第三脑室后部的病变：1.前连合；2.中央块；
3.穹窿柱；4.松果体
5额下入路
该入路适用于位于第三脑室前部的病变，被Suzuki推广［58，59］。患者取仰卧位，颈部略伸。在摆体位前置入腰大池引流管以便在需要时随时释放脑脊液（图12.12a）。
实施冠状头皮切口和双额开颅，向下到眶脊显露上矢状窦前部。然后按双马蹄形在其底边向外侧缘打开硬脑膜，中线为上矢状窦前部。
抬高额叶，将嗅束从额叶基底面分离出来，从而使额叶可更多地移动（图12.12b）。将上矢状窦前部和大脑镰的前部一起结扎和切除。之后完全分开大脑纵裂，将两侧额叶和AcoA向外侧牵拉，显露终板（图12.12c）。值得注意的是，前连合正好位于终板上部和穹窿的交界处，下丘脑位于第三脑室侧壁下方。打开终板（图12.12d、e），进入第三脑室。
图12.12（a）额下经纵裂入路到达第三脑室的患者摆放体位和头皮切口；（b）解剖纵裂如额下经纵裂入路一样到达第三脑室：1.大脑镰；2.嗅束；3.额中回；4.胼周动脉；5.上矢状窦；（c）上矢状窦前部和大脑镰被除去：1.左侧嗅束；2.蝶骨平面；3.鞍结节；4.垂体柄；5.左侧视神经；6.左侧A2；7.额外的A2；8.右侧A2；9.终板；10.胼胝体膝部；（d）大脑前动脉已被向外侧牵拉并且打开终板：1.右侧A1；2.右侧直回；3.乳头体；4.胼
4.胝体膝部；（e）图12.12d的放大观
参考文献-略
未完待续注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：LaligamN.Sekhar，RichardG.Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《AtlasofNeurosurgicalTechniques》BrainVolume1SecondEdition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。
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