“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：特发性正常压力脑积水（iNPH）行走障碍的“不寻常”之路
病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛优胜奖病例
分享嘉宾：郭芳
郭芳
医院
病例演讲视频病例分析
?基本信息
患者，男性，80岁
主诉：反应迟钝、行走不稳伴二便失禁2年，加重年
现病史：患者于入院前2年开始出现反应迟钝、行走不稳伴二便失禁，家属自认为是老年痴呆，脑萎缩而未给以诊治，至年前上述症状逐渐加重，不能自行站立，为求具体诊治而就诊于我院。
?术前检查
既往史：冠心病史0余年，未给以特殊诊治，否认糖尿病、高血压病史，否认脑血管病病史，否认精神类疾病病史，否认肝炎、结核传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，
否认食物药物过敏史。
查体：神清，对答正确，遵嘱动作，反应迟缓，计算力差（93-7=89），记忆力差，定向力下降，双瞳左:右=2.5mm：2.5mm，直间接对光反射（+），眼动充分，无眼震及复视，余颅神经检查无异常，四肢肌张力正常，肌力正常，宽基步态，行走迟缓、不稳，双侧腱反射对称存在，双侧病理征阴性，皮层复合感觉正常。
辅助检查：头部MRI：脑室系统扩张，Evans指数=0.37，DESH征阳性
术前头部MRI轴位示Evnans指数=2.76/7.44=0.37
术前头部MRI冠状位示DESH征阳性
?治疗过程
诊治思路：
综合以上资料，初步诊断为脑积水，iNPH可能性大，但颅内压力如何？不可而知，于是我们进一步行腰穿及放液试验。腰穿测量初压9.0mmHg，释放无色透明脑脊液约50ml，测量末压4.5mmHg,脑脊液常规、生化正常。Tap试验结果如表格可知5米折返改善率达到32.4%，Tap试验虽然阳性，但6个指标之中尽个指标有意义，似乎显得有些单薄，缺乏较强的说服力。于是我们进一步查阅相关文献可知，放液试验特异性为75%（范围33-00%），敏感性为58%（范围26-87%），欧洲多中心的一项研究显示：放液试验的阳性预测值高达88%，但是阴性预测值也高达8%，准确性为53%。于是，我们进行了探索，在Tap试验过程中，我们为患者穿戴上步态分析仪，通过6个传感器实时动态监测患者的步态，我们初步设计出7个监测指标，通过数据分析，我们得出临床有意义的6个指标，如表2所示，对比新旧指标，我们发现新的指标，Tap后具有更高的改善率，并且各指标之间有着很好的一致性。
于是根据中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（），患者可达到临床诊断的诊断级别，有手术指征，我们为患者行了V-P分流术，术中应用美敦力可调压分流管（40+），手术过程顺利。
表格:Tap试验旧指标改善情况
表格2:Tap试验新指标改善情况
?术后结果
术后CT显示分流管位置良好，术后0天，我们进行了评估，肉眼观，步态障碍较术前有着肉眼可见的改善，表格3数据显示，分流术后0天，步态障碍各指标改善理想，好转出院。
?出院后随访
术后3个月，我们进行了随访，肉眼观，患者步态障碍较术前有着明显的好转，如表3所示，术后3个月步态障碍各指标亦改善理想。
术后CT显示分流管位置良好
表格3:手术后新指标改善情况
病例亮点——点评人：冯华教授
老年性痴呆（AD）已经成为重大的社会问题，目前还缺乏有效治疗，给社会及家庭带来极大的负担，《中国脑计划》已将老年性痴呆（AD）列为重大攻关项目。但是在老年性痴呆群体中的一部分病人是原发性正常颅压脑积水（iNPH），iNPH可以通过手术改善认知及生活质量，从而减轻家庭及社会负担。iNPH的主要表现是三主征：、认知障碍，2、步态障碍，3、小便功能障碍，这三主征的表现轻重不一，社会各界乃至医生对iNPH的认识有限，常常将上述表现理解为正常的老化表现，从而使这部分病人未能得到有效治疗，加之老年病人基础疾病众多，检查及手术有一定风险，从而加重了诊治的难度。现介绍一例高龄患者的治疗过程及效果，以期引起社会各界及医生对iNPH的认识，从而减少误诊误治或不予治理的悲剧。
该病例是一例80岁高龄的iNPH患者，有2年的行走、认知、排便障碍病史，头颅MRI可见老年性脑组织萎缩表现，既往有多年的冠心病病史，虽无绝对手术禁忌，但可能导致出血、感染、过度引流等并发症的危险因素较多，脑室腹腔分流手术需慎之又慎，术前规范的诊断和充分的评估对医患双方做出手术决策都至关重要。
亮点：
.作者的诊断基于中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识，全面呈现了临床症状“三主征”、典型影像学表现“DESH”征、Tap试验结果，诊断规范，评估充分。
2.步态障碍的动态量化分析。通过可穿戴的步态分析系统记录患者的步速、步频、平衡等多个指标。客观的反映出各个诊疗节点的步态状态，并进行了统计分析，分析结果可用于病情评估、疗效预判、指导术后脑脊液管理等。该评估方法优于既往临床常用的5米折返试验。
建议：
.病例呈现方面。添加患者各节点的步态视频能更直观的展示步态情况；添加术后3月的影像能更好的反映脑室形态变化和过度引流等并发症情况；术中及术后的分流管压力管理在iNPH治疗中非常重要，需有所体现。
2.诊疗方面。iNPHGS量表能更充分的评估认知障碍；Tap试验效果不明显时可考虑持续腰池引流，可得到更高的阳性预测率；多学科联合诊疗模式（MDT）已被目前各神经外科中心广为接受。
专家简介
冯华教授
●教授，主任医师，博导，陆军医院（医院）神经外科主任。
●中国医师协会神经修复学专业委员会副主任委员兼总干事
●中国医师协会神经外科医师分会常委
●中华医学会神经外科分会常委
●重庆市医学会常务理事
●重庆市医学会脑卒中专业委员会前任主任委员
●《中华神经外科杂志》等杂志副总编辑
美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。
第三届神外有声紧张筹备中，敬请
