常见疼痛综合征9蛛网膜下腔出血SA

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此次内容适合骨科、神经内外科、疼痛科、骨伤科、康复科等与疼痛相关的工作者。

如果我比别人看得更远一点，

那是因为我站在巨人的肩膀上。

——艾萨克·牛顿

蛛网膜下腔出血

(intracranialsubarachnoidhemorrhage)

临床综合征

蛛网膜下腔出血（intracranialsubarachnoidhemorrhage，SAH）是脑血管意外中预后最差的疾病之一，低于60%的患者认知和生理功能会恢复至发病前的状况。65%~70%的SAH是由于颅内小动脉瘤破裂，其余的患者大部分由动静脉畸形、肿瘤或血管瘤引起（图9-1）。因为小血管瘤的血管壁缺乏完整的肌层和弹力纤维层，所以容易破裂。一些全身性疾病会增加颅内小血管瘤的患病风险，如马方综合征、Ehlers-Danlos综合征、镰状细胞病、纤维肌性血管发育异常和弹性假黄瘤（表9-1）。高血压、嗜酒、嗜可卡因和大脑动脉粥样硬化也会增加SAH的风险。黑种人的患病风险是白种人的两倍。SAH患病的平均年龄为50岁。即使经过先进的治疗，SAH的病死率仍接近25%。

体征和症状

大量SAH患者发病前会有先兆，称之为前哨性头痛（sentinelheadache），这种头痛被认为是由即将破裂的动脉瘤发生渗漏所引起。前哨性头痛发作突然，头痛程度从发作到高峰进展非常迅速，常常伴有畏光、恶心、呕吐。在SAH发生的前3个月，有90%的患者会经历这种前哨性头痛。

在SAH发作时，患者会突发极度剧烈的头痛，患者常形容为一生中经历的最剧烈的头痛（图9-2）。常常会伴有恶心、呕吐、畏光、眩晕、嗜睡、精神错乱、颈强直和颈背痛（表9-2）。急性SAH病情危急，多达50%的患者因持续不断的出血、颅内压迅速增高而失去意识。颅内高压也会造成脑神经麻痹，尤其是外展神经麻痹。体格检查常有神经系统体征、轻度瘫痪、视网膜下出血和视乳头水肿。

检查

怀疑SAH的患者，需紧急完成两项事情∶

①确认是否存在与SAH相似的隐匿疾病;

②确认是否存在SAH。患者如果突发极度剧烈的头痛怀疑是SAH，必须紧急检查头颅CT（图9-3）。用多层螺旋CT进行脑血管成像对SAH的诊断率接近%。如果需要手术介入治疗或出血位置无法确认时，脑血管造影也非常必要。

如果CT还不能确认动脉瘤，MRI脑血管成像会有帮助，而且它在诊断动静脉畸形中会更加准确（图9-4）。SAH同时应进行实验室筛查包括红细胞沉降率、血液常规检测、凝血和血液生化。若计划手术的患者或贫血患者应检查血型和交叉配血。与此同时，SAH患者应进行眼底检查描绘视乳头水肿的情况。

若想了解脑脊液中是否含有血细胞，腰椎穿刺可能会有帮助，但颅内高压时腰椎穿刺过于危险，因此须极为谨慎。由于SAH患者会出现血液内高浓度的儿茶酚胺和下丘脑功能紊乱，心电图常表现为异常。

鉴别诊断

与SAH相鉴别的大多数疾病基本都是非常严重的疾病，它们都有严重的并发症和很高的病死率。表9-3列出了可能误诊为SAH的疾病，包括脑卒中、免疫性疾病、感染、肿瘤、高血压危象、脑脊液漏和各种引起头痛的良性肿瘤。

治疗方法药物治疗

SAH首先应立即进行药物治疗，着眼于将脑损害和危重并发症降到最低。患者应取平卧位，头抬高30°~35°促进脑静脉血回流，这是合理治疗SAH患者的第一步。准确记录出入量，同时仔细管理高血压和低血压状况，应尽早考虑有创心血管监测。监测血氧饱和度和呼气末二氧化碳浓度以判定有无呼吸功能不全。避免过度使用阿片类药物和镇静剂，以防颅内高压和大脑缺血引起的肺换气不足。预防并积极治疗癫痫发作是必要的。控制呕吐症状，避免Valsalva动作相关的颅内压增高。尤其是在使用糖皮质激素治疗颅内高压时，应预防消化道出血。为避免血栓性静脉炎可使用空气压缩装置。当患者出现意识不清时，应行气管插管避免颅内压升高，保持过度换气减少血液二氧化碳浓度。

使用地塞米松、甘露醇和呋塞米降低颅内压。使用钙通道阻滞剂和镁离子减轻脑血管痉挛，改善局部缺血，研究显示他汀类药物也有此作用。抗纤溶药物如氨基己酸可降低部分患者再出血风险。

手术治疗

脑积水引起的高颅压可能需要进行脑室引流治疗，但降低颅压不可过快，否则会增加再出血的风险。通过手术夹闭动脉瘤或介入栓塞动脉瘤治疗出血或再出血，其并发症和病死率都很高，但如果保守治疗失败，手术可能就十分必要。

并发症和注意事项

诊断和治疗SAH的并发症和注意事项分为三类。

第一，在严重的SAH发生之前没有识别出前哨性头痛。

第二，就是误诊，这将延误治疗，可能最终导致并发症甚至死亡。

第三，缺乏合理的治疗方案，同样会导致本可以避免的并发症甚至死亡，例如，静脉血栓脱落引起的肺栓塞或未保护气道而引起的吸入性肺炎。

临床要点

在严重的SAH发生前，若能及时识别前哨性头痛并积极地治疗，会为患者争取到最佳结果。SAH一旦发生，治疗会非常困难，最终结果也不尽如人意。在SAH的治疗过程中，严密监测和治疗高血压、低血压、呼吸功能异常等，这些对避免并发症的产生至关重要。

参考文献

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END

本文作者：

黑人李嘉图

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