神外例说吴静超耄耋之年的ldquo

“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。

本期病例主题：耄耋之年的“逆生长”

病例来源：美敦力第二届神外有声病例大赛三等奖病例

分享嘉宾：吴静超

吴静超

医院

病例演讲视频

病例分析

?基本信息

患者，男，84岁

主诉：行动迟缓、右手抖动5年,小便失禁0天

现病史：5年前开始出现行动迟缓，右手抖动，神经内科诊断为帕金森综合征，开始服用美多芭（0.5#，tid），森福罗（#，bid），自觉症状改善，2年前出现右下肢走路拖沓，症状逐渐加重，药物疗效减退；年前开始出现走路不稳，2个月前开始出现记忆力下降，0天前开始出现小便失禁。

?术前检查

既往史：否认一氧化碳中毒史，否认农药接触史，否认脑炎史、否认手术、头外伤史；否认肝病史，嗅觉减退（+）；便秘（+）；RBD（-）

查体：神清，语速减慢，语音低弱，面部表情少，计算力、记忆力、定向力均下降，眼球各方向活动充分，余颅神经检查无明显异常，四肢肌张力增高，以右侧为著；双侧对指、轮替、握拳松拳、足击地动作迟缓；右手静止性震颤；走路不稳，宽基步态；四肢肌力正常，双侧腱反射对称存在，双侧病理征阴性。

辅助检查：头CT，MRI显示患者有明显的脑萎缩，脑室轻度扩张。

术前头CT

术前头MRI平扫

术前头MRI冠状位

?治疗过程

诊断思路：

根据帕金森综合征的诊断标准，患者具备运动迟缓、静止性震颤和肌强直，帕金森综合征的诊断明确，那么患者是不是原发性帕金森病呢？

根据国际运动障碍协会帕金森病的的诊断标准，该患者大致符合，但是在支持标准里面，对于每个医生心目中权重最重的多巴胺能药物反应的疗效，所以入院之后我们给患者进行了药物反应试验。所以我们给患者做了药物反应试验，药物反应试验的改善率为22%。一般达到30%以上才能算是多巴胺能药物有明确的疗效，那么此患者是不是合并其他的疾病呢？为此我再次深入研究患者的影像学片子。测量evans指数的值，结果为0.，头MRI的冠状位可见DESH征的表现。

根据年的中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识，此患者具备三联征，evans指数大于0.3，临床可疑常压脑积水，我们给患者进行了腰穿放液试验，腰穿放液试验测初压为0.5mmHg，释放脑脊液40ml后，末压为4.5mmHg，腰穿前，腰穿后8h，24h，72h分别测评测评结果显示腰穿后0m步行的步速和步长的改善率均超过0%。MMSE，MOCA的改善超过3分，尿失禁的问卷也从腰穿前的8分降到了3分，可以临床诊断为常压脑积水,那么问题来了，那么常压脑积水合并帕金森症状适不适合手术呢？行手术治疗患者能否从中受益呢，为此我查阅相关的文献。在和年发表的这两篇文献中指出合并有帕金森症状的常压脑积水并不是分流手术的排除指征，并且患者可能会从分流手术中获益，但文献提出患者共病越多，分流后的预后可能会越差。我们通过与患者本人和家属的反复沟通，最终决定为患者行脑室-腹腔分流术。

?术后结果

术后复查片子显示脑室端和腹腔端位置良好。

那么脑室-腹腔分流术后，患者的多巴胺能药物反应试验如何呢？为此我们再次对患者进行药物反应试验，改善率达到了32%。这名患者的诊断为：常压脑积水合并帕金森病。

头CT示：脑室端位置良好

腹平片示：腹腔端位置良好

?出院后随访

术后个月，3个月，9个月随访患者的步态，认知明显改善，尿失禁问卷的评分从术前的8分降到了3分，并且一直维持这个数值。

病例亮点——点评人：毛仁玲教授

这是一例iNPH合并帕金森病的成功诊治案例。该患者有5年帕金森病史，近2年来病情加重，而且病人出现小便失禁等新的临床表现。作者首先从诊断开始分析，进行了药物反应试验，认为该病例不是个单纯的帕金森病。依据《中国iNPH诊治专家共识》，该患者有Hakim三联征，且影像学表现EI＞0.3，DESH（+），临床可疑iNPH。遂进行了腰穿放液试验，脑脊液压力在正常范围，放液后行走改善、认知改善、尿失禁改善，iNPH临床诊断成立。专家共识描述：iNPH患者有伴发疾病可直接影响分流手术的效果，另外患者是84岁的老者，也是手术高危人群。他能手术吗？带着疑惑作者查阅相关文献，得出结论：能从分流中得益。而且判断患者主要问题是小便失禁，手术会提高患者的生活质量。通过与患者及家属充分沟通，最后选择VPS，手术顺利，结果良好。iNPH是一种老年疾病，年龄越大发病率越高，非常易与阿尔茨海默病、帕金森病等混淆，而且常以共病的形式出现。本作者对于帕金森及iNPH等疾病的基础比较扎实，也善于查阅文献，做了各种术前评估，选择了合适的手术方式。其团队对于iNPH共病的鉴别诊断也有了新的思路，运用AI技术对患者的步态记录分析，测定特定患者的足底压力。对于专家提问环节的术中阀门选择及阀门初始压力的设定等问题，作者也做了相应较好的回答。

专家简介

毛仁玲教授

●医院神经外科主任医师

●医院神经外科主任●中国医师协会胶质瘤专业委员会老年胶质瘤组委员●中国微循环学会神经变性病专业委员会脑积水组副主委●上海市医师协会神经外科分会委员●上海医学会神经外科分会委员

美敦力神外有声病例大赛于年正式启动，以病例竞赛的形式，吸引了无数神外大咖和青年精英。美敦力长期致力于推广标准化、规范化、系统化的脑脊液管理理念，定制贴近临床需求的各类培训项目。希冀与中国神经外科医生携手并进，共同推进学科发展，笃定前行，造福患者，成为神经外科医生身边的脑脊液管理顾问。

第三届神外有声紧张筹备中，敬请

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