?病历摘要
患者男性，42岁。主因进行性认知功能障碍伴行为异常4月余，于年7月9日入院。患者4个月前（年3月）无明显诱因出现嗜睡、寡言少语并渐进性加重；继而出现行为异常（年5月），表现为给孩子饮酒、冷漠，记忆力显著减退，常不能回忆起数天前发生的事情，行动迟缓。
遂至外院就诊（年6月8日），实验室检查血常规、肝肾功能试验、血清电解质、血糖、凝血功能试验、感染四项、甲状腺功能，以及甲状腺相关抗体、风湿三项等项指标均于正常值范围；腰椎穿刺脑脊液无色透明，白细胞计数6x/L[（0?5）x/L]，葡萄糖5mmol/L（2.30~4.10mmol/L）蛋白定量和氯化物正常，抗结核分枝杆菌抗体、抗囊虫抗体和墨汁染色均呈阴性；头部MRI显示，双侧基底节区、放射冠、半卵圆中心对称性片状信号；脑电图无异常。
临床诊断为“中毒性脑病”予以抗病毒及B族维生素治疗，效果欠佳。医院接受进一步治疗（年6月13日）。入院后实验室检查血氨21μmmol/L（11~35pmol/L），脑脊液常规、生化未见异常；MRI显示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、丘脑对称性异常信号；脑电图无异常。故仍按“脑病”给予营养神经、抗病毒（更昔洛韦0.25g，2次/d）治疗21d，症状与体征无改善，认知功能障碍进行性加重并出现行走不稳，易后倾，大小便失禁等症状，为求明确诊断与治疗以“脑病原因待查”转入我院。患者自发病以来病情呈进行性加重，病程中无发热、头痛、头晕、复视、肢体麻木无力或抽搐，无口干、眼干、光敏感、关节痛、皮疹、脱发等症状，进食尚可，睡眠增多，体重无明显变化。
既往史、个人史及家族史患2型糖尿病2年，严格控制饮食，以素食为主，未服药，血糖控制良好。大量饮白酒史10余年（~g/dx5次/周），近2年饮酒量减至g/d（3次/周）。家族史无特殊。
体格检査血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），体温36.7℃，心率76次/min，呼吸18次/min，心肺腹部无明显异常。神志清楚，呈淡漠表情，声音低微，反应迟钝，双手摸索动作；时间、地点、人物定向力尚可，记忆力减退，不能回忆前晚饮食，计算力下降（93-7=?），简易智能状态检査量表（MMSE）评分14分。脑神经检査无异常。四肢肌张力略高、肌力5-级，腱反射对称活跃，双侧掌颌反射阳性，双侧Babinski征阴性、Chaddock征阳性；感觉、共济功能正常；步态异常，步基宽、小碎步、向后倾倒，Romberg征阳性。
诊断与治疗经过入院后进一步完善相关辅助检査。实验室检査；血尿便常规、肝肾功能试验、血清电解质、凝血功能试验、感染四项均正常；空腹血糖6.60mmol/L（3.60~6.10mmol/L），甘油三酯2.36mmol/L（0.45~1.70mmol/L）、高密度脂蛋白胆固醇0.87mmol/L（0.93~1.81mmol/L）、低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L（2.07~3.63mmol/L）。腰椎穿刺检査脑脊液压力mmH20（80~mmH20，1mmH2O=9.81x10-3kPa）葡萄糖4.80mmol/L，其余各项指标均正常；脑脊液寡克隆区带（0B）、抗神经节苷脂抗体GM1、髓鞘碱性蛋白（MBP）抗体和Ho-Yo-Ri抗体均呈阴性；脑脊液弓形虫+风疹病毒+巨细胞+单纯疱疹病毒（TORCH）试验、快速血浆反应素试验（RPR）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）均无异常。血清红细胞沉降率、C-反应蛋白、免疫球蛋白、补体、抗核抗体（ANA）谱、抗可提取性核抗原（ENA）抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均呈阴性。血、尿有毒物质筛査无异常。血清维生素Bpg/ml（~pg/ml）、叶酸20ng/m（3pg/ml），同型半胱氨酸水平正常、血氨水平36.6pmol/L，甲状腺功能和甲状腺相关抗体正常。甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异抗原（PSA）、癌胚抗原（CA）等肿瘤标志物筛査未见异常，血清Hu-Yo-Ri抗体呈阴性反应。神经电生理学检査；脑电图显示，双侧脑前部导联可见较多慢波和电活动。
影像学检査：腹部B超显示轻度脂肪肝，前列腺B超未见异常。胸部X线（正位）显示双肺纹理增多、紊乱，左下肺纤维条索影。头部MRV呈右侧引流优势，左侧横窦和乙状窦纤细，大脑内静脉、大脑大静脉、直窦显影浅淡伴较多迂曲小静脉影，考虑深静脉栓塞可能。
头部MRI平扫显示，双侧半卵圆中心、放射冠、侧脑室旁、基底节区、丘脑对称性异常信号，双侧壳核短T1信号，结合MRV表现，考虑静脉栓塞可能（图1）；增强后病变区域未见明显异常强化。磁共振波谱（MRS）分析病变区域谱线异常，N-乙酰天冬氨酸代谢降低、胆碱代谢升高，并可见乳酸峰，提示为活动期病变。头部MRA与MRV检査显示大脑大静脉动-静脉瘘（图2）。脑血管造影检査可见大脑大静脉动-静脉瘘，动脉血供来自双侧颈内动脉系统、左侧颈外动脉系统和大脑后动脉，大脑大静脉血流逆向充盈，大脑内静脉、基底静脉、直窦显影欠佳。临床诊断：颅内动-静脉畸形。明确病因前予B族维生素营养神经，明确病因后转入介入科行动-静脉瘘栓塞治疗，术后予华法林3mg/次（1次/d）抗凝治疗，服药过程中监测国际标准化比值（INR）维持在2~3，并定期门诊随访。
临床讨论
神经科主治医师该例患者为中年男性，呈亚急性发病、慢性病程。临床主要表现为嗜睡、缄默、反应迟钝、神情淡漠、记忆力减退、精神行为异常，疾病后期逐渐出现行走缓慢、双手摸索动作，大小便失禁，但无幻觉。既往有糖尿病、大量饮酒史，饮食以素食为主，较少食用肉类，家族史无特殊。神经系统检査神志清楚，表情淡漠，自发言语少，可简单对答，时间、人物定向力正常，地点定向力可，记忆力减退。脑神经无异常，四肢肌力5-级、肌张力略高，腱反射对称引出；双侧掌颌反射、Chaddock征阳性。浅深感觉、共济运动正常，步基宽、呈小碎步。头部MRI显示双侧半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区、丘脑对称性长T2信号，扩散加权成像（DWI）高信号；腰椎穿刺脑脊液压力正常，常规、生化正常；甲状腺功能和甲状腺相关抗体呈阴性。定位诊断：反应迟钝、神情淡漠、记忆力减退、自发言语少、精神行为异常等高级智能减退，定位于广泛性大脑皮质或皮质下白质；双侧掌颌反射、Chaddock征阳性，定位于双侧锥体束；行走姿势异常、小碎步、向后倾、四肢肌张力增高，定位于锥体外系；双手摸索动作提示双侧额叶损害可能；结合影像学所见，病变定位于双侧基底节区（丘脑、壳核、内囊）、半卵圆中心、放射冠。定性诊断：该例患者为中年男性，亚急性发病，病程4~5个月，表现为高级智能下降、精神行为异常，影像学提示双侧基底节区、半卵圆中心、放射冠对称性损害，结合头部MRA、MRV和脑血管造影检査证实存在硬脑膜动-静脉瘘，故硬脑膜动-静脉瘘诊断明确。
神经科教授该例患者发病隐匿，临床表现缄默状态，考虑丘脑性痴呆，从发病形式、病程特点上不支持脑血管病；无头痛、颅内压升高症状与体征，亦不支持颅内静脉窦血栓形成的诊断。但脑血管造影明确提示硬脑膜动-静脉瘘，可考虑动-静脉瘘栓塞或外科治疗，请介入科或神经外科会诊。
讨论
硬脑膜动-静脉瘘（DAVF）是硬脑膜动脉与脑静脉窦或静脉直接吻合的一种少见颅内血管畸形，约占10%，好发于50~70岁人群，成人发病率约为0.29/10万。
硬脑膜动-静脉瘘并非颅内出血的常见原因，一旦破裂出血则后果严重，甚至危及生命。动-静脉瘘静脉引流类型决定了出血风险，共计分为5型；I型，静脉窦引流，无反流；II型，静脉窦引流，有反流；III型，皮质静脉引流不伴静脉扩张；IV型，皮质静脉引流伴静脉扩张；V型，脊髓静脉引流。其中III~V型为高危患者，年出血风险约为10%。
目前，对硬脑膜动-静脉瘘之病因尚不明确，普遍认为其为获得性疾病，与静脉窦血栓形成、炎症等因素密切相关，据文献报道，有39%~78%的患者合并静脉窦血栓，约78%无静脉窦血栓的患者存在静脉窦发育不良、局部狭窄、分隔或变形。病理学研究表明，瘘口是由位于静脉窦壁的大量增生的动-静脉吻合血管构成，其形成的关键在于静脉窦压力升高，脑组织慢性低灌注是静脉窦高压到硬膜血管增生过程中的重要一环。其病理生理学机制主要为未经缓冲的动脉血直接汇入静脉，导致静脉压升高，一方面脑脊液回流障碍，颅内压升高；另一方面脑静脉回流障碍或逆流，导致皮质静脉迂曲扩张，脑组织缺氧、代谢紊乱，脑组织肿胀，加重颅内高压，继发静脉栓塞或出血。此外，皮质静脉迂曲扩张形成静脉湖，产生占位效应，破裂可致脑出血或蛛网膜下隙出血。患者临床表现各异，主要取决于瘘口所在部位或静脉引流类型。欧美国家以发生于横窦-乙状窦的动-静脉瘘常见，表现为搏动性耳鸣、头痛，而亚洲人群则以海绵窦动-静脉瘘为主，表现为突眼、球结膜淤血、视乳头水肿和眼球活动障碍、视觉障碍等。严重脑损害（aggressiveclinicalpresentation）包括癫痫、局灶性神经功能缺损、脑出血、淡漠、意识障碍等；此外，部分患者可表现为进行性痴呆（静脉高压性脑病）、帕金森综合征样少见症状，本文患者即以进行性认知功能减退为主要表现。有研究认为，静脉高压致皮质低灌注、脑白质静脉栓塞，是导致急性脑病的重要病理学机制。硬脑膜动-静脉瘘的诊断极具挑战性，在一定程度上依赖于影像学表现。MRI表现为丛集血管流空影、软脑膜静脉扩张、静脉湖形成、眼静脉扩张或突眼和白质高信号、颅内出血，增强扫描可见软脑膜静脉明显强化；MRA可见明确的动-静脉瘘管、颅外动脉显影更佳。但影像学检査呈阴性时亦不能排除硬脑膜动-静脉瘘，脑血管造影是明确诊断的“金标准”。MRI的意义还在于能够补充脑血管造影所不能提供的信息，如脑积水、白质病变，提供搏动性耳鸣的其他病因。经皮质静脉引流且有局灶性神经症状的患者其表观扩散系数（ADC）值减低，不同于无局灶性神经症状的患者，故ADC值可用于评价皮质静脉引流和静脉高压的严重程度。动态磁敏感对比增强成像（DSCMRI）和磁敏感加权成像（SWI）均有助于评价皮质静脉的解剖结构。
硬脑膜动-静脉瘘的治疗原则为闭合瘘口、保证正常静脉回流通畅，若不能完全实现，应尽可能达到改善脑静脉回流、降低出血率、减轻临床症状的治疗目标。有4种治疗方法可以选择；保守治疗（血管压迫法）、血管内栓塞治疗、手术治疗和立体定向放射治疗。随着神经介入技术和材料的不断进步，血管内治疗成为一线治疗方案，明确瘘口血管解剖结构是治疗成功的关键。本文患者经脑血管造影检査明确诊断为大脑大静脉动-静脉瘘，为鲜见部位，无明显颅内高压表现且D-二聚体水平未见升高，故静脉窦血栓形成证据不充分，硬脑膜动-静脉瘘的具体病因不明确。经血管内栓塞和抗凝治疗后临床症状明显改善。诊断思路：该例患者以进行性认知功能障碍、运动迟缓为主要临床表现，既往有大量饮酒史，头部MRI表现为双侧对称性基底节区、深部白质病变，需重点鉴别以下病因：（1）代谢性脑病如Wernicke脑病、脑桥外髓鞘溶解症。（2）中毒性脑病如一氧化碳、次氯酸中毒等。（3）感染性疾病如乳头多瘤空泡病毒感染、Creutzfeldt-Jakab病（CJD）等。（4）中枢神经系统淋巴瘤。
综上所述，硬脑膜动-静脉瘘相关认知功能障碍具有可逆性，经积极治疗患者预后良好，临床医师应提高对该病的认识水平，尽早完善相关影像学检査以明确诊断，避免因漏诊而延误治疗时机。
来源：中国现代神经疾病杂志,14（11）:-
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