●子宫收缩力是临产后的主要产力;腹压是第二产程胎儿娩出的重要辅助力量;肛提肌收缩力是协助胎儿内旋转及胎头仰伸所必需的力量。
●骨盆三个平面的大小与形状、子宫下段形成、宫颈管消失与宫口扩张、会阴体伸展直接影响胎儿通过产道。
●胎儿大小及胎方位也是分娩难易的影响因素。
●精神鼓励和心理安慰有助于产妇顺利分娩。
影响分娩的四因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应,胎儿能顺利经阴道自然娩出、则为正常分娩。正常分娩依靠产力将胎儿及其附属物排出体外,但同时必须有足够大的骨产道和软产道相应扩张让胎儿通过。而产力又受胎儿大小、胎位及产道的影响。此外,还受精神心理因素的干预。
产力
将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称为产力。产力包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹壁肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力
子宫收缩力是临产后的主要产力,贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩使宫颈管逐渐缩短直至消失、宫口扩张、胎先露下降和胎儿、胎盘娩出。正常子宫收缩力的特点有:
1.节律性宫缩的节律性是临产的重要标志。正常宫缩是宫体肌不随意、有规律的阵发性收缩并伴有疼痛,故有"阵痛"之称。每次阵缩由弱渐强(进行期),维持一定时间(极期),一般持续约30秒左右,随后由强渐弱(退行期),直至消失进入间歇期,一般5~6分钟(图15-1),此时子宫肌肉松弛。当宫口开全(10cm)后,间歇期仅1~2分钟,宫缩持续时间长达约60秒,阵缩如此反复出现,直至分娩全程结束。宫缩强度也随产程进展逐渐增加,宫腔压力由临产初期25~30mmHg,至第一产程末增至40~60mmHg,第二产程宫缩极期时可高达~mmHg,而间歇期宫腔压力仅为6~12mmHg。阵痛强度随宫腔压力上升而加重。宫缩时,子宫肌壁血管及胎盘受压,致使子宫血流量减少,胎盘绒毛间隙的血流量减少;宫缩间歇时，子宫血流量又恢复到原来水平,胎盘绒毛间隙的血流重新充盈，宫缩的节律性对胎儿血流灌注有利。
2.对称性正常宫缩源于两侧宫角部(受起搏点控制)，以微波形式向宫底中线集中,左右对称,再以2cm/s速度向子宫下段扩散,约需15秒均匀协调地扩展至整个子宫,此为子宫收缩力的对称性(图15-2)。
3.极性宫缩以宫底部最强最持久,向下依次减弱,宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍,此为子宫收缩力的极性。
4.缩复作用宫体部平滑肌为收缩段。子宫收缩时肌纤维缩短变宽,间歇期肌纤维不能恢复到原长度,经反复收缩,肌纤维越来越短,使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部下降及宫颈管逐渐缩短直至消失,此为子宫肌纤维的缩复作用。
(二)腹壁肌及膈肌收缩力
腹壁肌及膈肌收缩力是第二产程胎儿娩出时的重要辅助力量。当宫口开全后,胎先露部已降至阴道。每次宫缩时,前羊膜囊或胎先露部压迫盆底组织及直肠,反射性地引起排便动作。产妇表现为主动屏气,腹壁肌及膈肌收缩使腹内压增高,促使胎儿娩出。腹压是宫口开全后所必需的辅助力量，尤其在第二产程末配合有效的宫缩将顺利娩出胎儿。过早运用腹压易致产妇疲劳和宫颈水肿，使得产程延长。腹壁肌及膈肌收缩力在第三产程亦可迫使已剥离的胎盘尽早娩出,减少产后出血的发生。
(三)肛提肌收缩力
肛提肌收縮力可协助胎先露部在盆腔进行内旋转。当胎头枕部露于耻骨弓下时,能协助胎头仰伸及娩出;胎儿娩出后,当胎盘降至阴道时,能协助胎盘娩出。
产道
产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。
(一)骨产道
骨产道指真骨盆。在分娩过程中几乎无变化,但其原有的大小、形状与分娩顺利与否关系密切。共分为3个平面,每个平面又由多条径线组成:
1.骨盆入口平面(pelviceinletplane)为骨盆腔上口,呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬上缘。有4条径线(图15-3)。
(1)入口前后径:又称真结合径。耻骨联合上缘中点至低岬上缘正中间的距离、正常值平均11cm,其长短与胎先露衔接关系密切。
(2)入口横径:左右髂耻缘间的最大距离,正常值平均13cm。
(3)入口斜径:左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶骼关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径.正常值平均12.75cm。
2.中骨盆平面(midplaneofpelvis)为骨盆最小平面,是骨盆腔最狭窄部分，呈前后径长的纵椭圆形。其前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端。有2条径线(图15-4)。
(1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均11.5cm。
(2)中骨盆横径:又称坐骨棘间径。指两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,其长短与胎先露内旋转关系密切。
3.骨盆出口平面(pelvicoutletplane)为骨盆腔下口,由两个不在同一平面的三角形组成。其共同的底边称为坐骨结节间径。
前三角平面顶端为耻骨联合下缘.两侧为左右耻骨降支;后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为左右骶结节韧带。有4条径线(图15-5)。
(1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均11.5cm。
(2)出口横径:又称坐骨结节间径。指两坐骨结节末端内缘的距离,正常值平均9cm,此径线与分娩关系密切。
(3)出口前矢状径:耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均6cm。
(4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短,但出口横径与出口后矢状径之和15cm时,正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
4.骨盆轴与骨盆倾斜度
(1)骨盆轴(pelvicaxis):连接骨盆各平面中点的假想曲线,称为骨盆轴。此轴上段向下向后,中段向下，下段向下向前。分娩时.胎儿沿此轴完成一系列分娩机制,助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出(图15-6)。
(2)骨盆倾斜度(inelinationofpelvis):指妇女站立时.骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。若骨盆倾斜度过大，势必影响胎头衔接和娩出(图15-7)。
(二)软产道
软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲通道。
1.子宫下段的形成由非妊娠时长约1cm的子宫峡部伸展形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔一部分.至妊娠晚期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段进一步拉长达7~10cm,肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段肌壁越来越厚,而下段肌壁被牵拉越来越薄(图15-8),由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面形成一环状隆起,称为生理缩复环(图15-9)。正常情况下,此环不易自腹部见到。
2.宫颈的变化
(1)宫颈管消失(efacementofcervix):临产前的宫颈管长2~3cm,初产妇较经产妇稍长。临产后规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带,加之胎先露部支撑使前羊膜囊呈楔状,致使宫颈内口水平的肌纤维向上牵拉，使宫颈管形成如漏斗状,此时宫颈外口变化不大,随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先短缩消失，继之宫口扩张;经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行(图15-10)。
(2)宫口扩张(dilatationofcervix):临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇能容一指。临产后,子宫收缩及缩复向上牵拉使得宫口扩张。由于子宫下段的蜕膜发育不良,胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出形成前羊膜囊，加之胎先露部衔接使前羊水滞留于前羊膜囊,协同扩张宫口。胎膜多在宫口近开全时自然破裂,破膜后,胎先露部直接压迫宫颈,扩张宫口的作用更明显。产程不断进展,当宫口开全(10cm)时,妊娠足月胎头方能通过。
3.骨盆底组织、阴道及会阴的变化前羊膜囊及下降的胎先露部先扩张阴道上部,破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底,使软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短后壁长,阴道外口开向前上方,阴道黏膜皱襞展平进一步使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩展,肌束分开,肌纤维拉长，使5cm厚的会阴体变为2~4mm,以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生肥大，血管变粗.血运丰富,组织变软,具有更好的伸展性。分娩时，会阴体虽能承受一定压力,但如果保护不当,也易造成会阴裂伤。
胎儿
胎儿能否顺利通过产道，还取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。
(一)胎儿大小
胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头径线大时,尽管骨盆大小正常,也可因相对性头盆不称造成难产。
1.胎头颅骨由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间膜状缝隙为颅缝,两顶骨之间为矢状缝,顶骨与额骨之间为冠状缝,枕骨与顶骨之间为人字缝,颞骨与顶骨之间为颞缝,两额骨之间为额缝。两颅缝交界处较大空隙为卤门，位于胎头前方菱形为前囟(大囟门),位于胎头后方三角形为后囟(小囟门)(图15-11)。颅缝与囟门均有软组织覆盖,使骨板有一定活动余地,胎头也有一定可塑性。在分娩过程中,通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形,缩小体积,有利于胎头娩出。过熟儿胎头偏大，颅骨较硬,胎头不易变形,有时可致难产。
2.胎头径线主要有:
①双顶径(BPD):为两侧顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径(图15-11),临床常用B型超声检测此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均约9.3cm;
②枕额径:为鼻根上方至枕骨隆突间的距离,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均约11.3cm;
③枕下前囟径:又称小斜径.为前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均约9.5cm;
④枕颏径:又称大斜径。为颏骨下方中央至后囟顶部间的距离,妊娠足月时平均约13.3cm。
(二)胎位
产道为一纵行管道。若为纵产式(头先露或臀先露),胎体纵轴与骨盆轴相一致.容易通过产道。头先露是胎头先通过产道,较臀先露容易娩出，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志，头先露时，由于分娩过程中颅骨重叠,使胎头变形周径变小,有利于胎头娩出、臀先露时.较胎头周径小且软的胎臀先娩出,阴道扩张不充分，当胎头娩出时头颅又无变形机会，致使胎头娩出困难。肩先露时,胎体纵轴与骨盆轴垂直,分娩更困难，妊娠足月活胎不能通过产道,对母儿威胁极大。
(三)胎儿畸形
若有些胎儿畸形造成某-部位发育异常,如脑积水、联体儿等,由于胎头或胎体过大,故很难通过产道。
精神心理因素
虽然分娩是生理现象,但对于产妇确实是-种持久而强烈的应激源。分娩既可产生生理上的应激,也可产生精神心理上的应激。产妇一系列的精神心理因素.能够影响机体内部的平衡.适应力和健康。必须
