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你以为单侧起病、“N”字形发展、静止性震颤、肌强直、行动迟缓就是帕金森诊断的全部？事实并非如此，帕金森的诊断是陷阱重重，充满挑战！
作者｜Joy
来源｜医学界神经病学频道
关于PD的诊断，有一个非常神奇的存在，那就是英国PD脑库诊断标准（）。在迅速发展变化的当代，一个热门疾病的临床诊断标准竟然沿用了27年！
年10月，国际运动障碍协会（MDS）终于忍不住了，一口气发布了两份PD诊断标准，一份用于临床诊断，一份则用于科研。刘老师为我们讲解的是与日常工作息息相关的临床PD诊断标准。
1PD的诊断具有很大的挑战性！
PD的诊断看似容易，但其实一些不典型的患者很容易被误诊，下面这个病例就充分说明了这点。
女，58岁，肢体无力，震颤4年，加重伴行动迟缓半年入院。
病史：4年前右侧肢体无力，活动欠灵活，右手震颤，静止时明显，3年前服多巴丝肼片1/2，一日三次，症状改善，近半年症状加重，渐波及左侧。
查体：四肢肌张力高，病理征（-）。
行脑深部电刺激（DBS）手术，术中震颤及肌僵直明显缓解。
中年女性、“N”字形起病、主要的症状包括行动迟缓、静止性震颤、肌强直、对多巴丝肼片有良好的反应，诊断PD毫无疑问？请继续往下看：
6月后，患者饮水呛咳，言语不清，行走不稳。
1年后，症状逐渐加重，入院治疗。
查体：声音嘶哑，饮水呛咳，四肢肌张力偏高，病理征（+）
图解：14年5月（术前）可见小脑脑沟明显偏深，小脑“十字征”、竖线隐约可见；15年12月（复查）可见小脑萎缩进一步加重，小脑“十字征”更加明显。
所以，这是一例多系统萎缩患者！
年发表于《中华神经科杂志》的一项研究结果显示，纳入-年连续入组的例帕金森患者，起病至确诊所需时程中位数为10个月，误诊率为23.53%（48/），肢体僵硬和步态异常起病的误诊率34.78%，以运动迟缓起病的误诊率10.00%。
年发表于《Neurology》的一项研究结果则表明，病程小于5年，在未治疗或治疗反应不明确，临床诊断PD的准确率只有26%；病程小于5年，对治疗反应较好，诊断准确率为53%；病程大于5年，药物治疗反应好，诊断准确率则达到了85%。
由此可知，PD的诊断陷阱重重，并非易事。而且，患者的病程及对药物的治疗反应在诊断中具有非常重要的意义。
2PD诊断标准的变迁
年--英国PD脑库--PD诊断标准
年--欧洲神经科学协会联盟（EFNS）--PD推荐诊断意见
年--MDS--PD临床诊断标准
一、生不逢时的EFNSPD诊断指南
①新增加了嗅觉减退作为支持标准
②PD和MSA在自主神经障碍方面有重叠
③不推荐急性左旋多巴负荷试验作为PD诊断的依据
④黑质超声用于鉴别PD和继发性及非典型帕金森综合征
⑤MRI和DWI对于鉴别MSA、PSP和PD值得推荐
⑥DAT-SPECT用于鉴别帕金森综合征和原发性震颤
⑦心肌-I间位碘代苄胍（MIBG）SPECT显像可以鉴别诊断PD和帕金森综合征
这份EFNS的推荐诊断意见，可谓前有UK脑库，后有MDS强敌，多半是要默默无闻下去了，所以看看就好。
二、MDS与英国PD脑库诊断标准的对比分析
--诊断构架的变化（增加了警示标准）
--主征的变化（去掉了四主征中的姿势不稳）
--支持性标准简化（将老一套的8条砍成4条），增加非运动症状的价值
--病程是重要因素
3帕金森综合征
英国PD脑库：
运动迟缓（随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低）同时至少具有以下一个症状：A.肌肉强直B.静止性震颤（4－6Hz）C.姿势不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成）
MDS：
运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或肌肉强直这两项主征的一项。
为什么去掉了姿势不稳？
姿势不稳常在晚期出现，早期没那么普及；而且早期出现时却常提示其他的诊断，比如进行性核上性麻痹（PSP）、正常颅压脑积水、血管性帕金森综合征……
4支持标准
英国PD脑库：
①单侧起病
②存在静止性震颤
③疾病逐渐进展
④症状持续的不对称，首发侧较重
⑤对左旋多巴的治疗反应非常好（70-%）
⑥应用左旋多巴导致的严重异动症
⑦左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）
⑧临床病程10年以上（含10年）。
MDS：
①对多巴胺能药物治疗具有明确且显著的有效应答。在初始治疗期间，患者的功能恢复正常或接近正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗显著应答可分为以下两种情况：
a.药物剂量增加时症状显著改善，减少时症状显著加重；不包括轻微的改变。以上改变通过客观评分（治疗后UPDRS-III评分改善超过30%）或主观（可靠的患者或看护者提供明确证实存在显著改变）记录；
b.明确且显著的「开/关」期波动；必须在某种程度上包括可预测的剂末现象。
②出现左旋多巴诱导的异动症
③临床体格检查记录的单个肢体静止性震颤（既往或本次检查）
④存在嗅觉丧失或心脏MIBG闪烁显像法显示存在心脏去交感神经支配
5排除标准
英国PD脑库：
①反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状
②反复的脑损伤史
③确切的脑炎病史
④动眼危象
⑤在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗
⑥1个以上的亲属患病
⑦病情持续性缓解
⑧发病三年后，仍是严格的单侧受累
⑨核上性凝视麻痹
⑩小脑征
?早期即有严重的自主神经受累
?早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍
?锥体束征阳性（Babinski征+）
?CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水
?用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）
?MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
MDS：
①明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常（持续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视）
②向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢
③在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语（根据年发表的共识标准）
④发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现
⑤采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导的帕金森综合征一致
⑥尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的治疗应答
⑦明确的皮层性的感觉丧失（如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害），明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语
⑧突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常
⑨明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是PD。
6MDS警示征象（RedFlags）
①在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅
②发病5年或5年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与治疗相关的
③早期出现的球部功能障碍：发病5年内出现的严重的发音困难或构音障碍（大部分时候言语难以理解）或严重的吞咽困难（需要进食较软的食物，或鼻胃管、胃造瘘进食）
④吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息
⑤在发病5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：
a.体位性低血压——在站起后3分钟内，收缩压下降至少30mmHg或舒张压下降至少15mmHg，且患者不存在脱水、其他药物治疗或可能解释自主神经功能障碍的疾病；
b.在发病5年内出现严重的尿潴留或尿失禁（不包括女性长期或小量压力性尿失禁），且并不是简单的功能性尿失禁。对于男性患者，尿潴留不是由于前列腺疾病引起的，且必须与勃起障碍相关。
⑥在发病3年内由于平衡损害导致的反复（1次/年）摔倒
⑦发病10年内出现不成比例地颈部前倾（肌张力障碍）或手足挛缩
⑧即使是病程到了5年也不出现任何一种常见的非运动症状，包括睡眠障碍（保持睡眠障碍性失眠、日间过度嗜睡、快速眼动期睡眠行为障碍），自主神经功能障碍（便秘、日间尿急、症状性体位性低血压）、嗅觉减退、精神障碍（抑郁、焦虑、或幻觉）
⑨其他原因不能解释的锥体束征，定义为锥体束性肢体无力或明确的病理性反射活跃（包括轻度的反射不对称以及孤立性的跖趾反应）
⑩双侧对称性的帕金森综合征。患者或看护者报告为双侧起病，没有任何侧别优势，且客观体格检查也没有观察到明显的侧别性。
7诊断标准的应用
英国PD脑库：符合帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备排除标准中的任何一项，同时满足支持标准中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。
MDS：一旦明确诊断为帕金森综合征，按照以下标准进行诊断：
1、临床确诊帕金森病（PD）
①绝对排除标准：无
②支持性标准：至少两条
③警示征象（redflags）：无
2、诊断为很可能PD
①绝对排除标准：无
②警示征象（redflags）：可有，需要通过支持性标准来抵消：
如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准；
如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准。
注：该分类下不允许出现超过2条警示征象。
MDS标准的诊断流程
MDS版诊断标准将帕金森的诊断分为两步：首先，明确诊断患有帕金森综合征；然后，在此基础上，诊断该患者的帕金森综合征表现是否由帕金森病引起的。
1、根据MDS标准，该患者可诊断为帕金森综合征吗？
如果答案为否，则既不能诊断为很可能PD也不能诊断为临床确诊的PD；
如果答案为是，进入下一步评测：
2、存在任何绝对的排除标准吗？
如果答案为是，则既不能诊断为很可能PD也不能诊断为临床确诊的PD；
如果答案为否，进入下一步评测：
3、对出现警示征象和支持性标准进行评测，方法如下：
①记录出现警示征象的数量；
②记录支持性标准的数量；
③至少有2条支持性标准且没有警示征象吗？
如果答案为是，则患者符合临床确诊PD的标准；
如果答案为否，进入下一步评测：
④多于2条警示征象吗？
如果答案为是，不能诊断为很可能PD；
如果答案为否，进入下一步评测：
⑤警示征象的数量等于或少于支持性标准的数量吗？
如果答案为是，则患者符合很可能PD的诊断标准。
8审视的角度看待标准
虽然MDS制定了PD临床诊断标准，但是临床仍然存在不典型病例，所以临床医生应以审视的态度看待诊断标准。我们再看一个病例：
朱xx，女性，62岁，步态异常6年
病史：6年前出现发作性步态异常，自觉双脚有时指挥不灵，迈步困难，需准备数秒-1分钟方可正常行走。小剂量多巴丝肼片显示出明显效果。半年前，患者应用多巴丝肼片mg3次/日+恩他卡朋片0.1g3次/日+吡贝地尔缓释片50mg1次/日时，于下午3时出现头、颈、躯干不自主晃动。起病来，无静止性震颤及肌强直。
入院查体：冻结步态。四肢肌张力正常，辅检均正常，DRD基因检测结果阴性。
这个患者，不论按英国PD脑库还是MDS诊断标准都不足以诊断为PD，但是患者对多巴丝肼片有良好的反应，医院经陈生第教授诊断为PD。
因此，PD的诊断充满挑战，特别是早期的PD，需要长期随访，细致查体，并了解详细的病史，如起病方式、震颤方式、是否有明显诱因等。
医院刘学东老师在“医生站”为大家带来了《帕金森病最新诊断标准解读》的精彩讲座，详细分析了帕金森病（PD）诊断的各种问题，以下是小编整理的听课笔记。
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