1、脑脊液是怎样产生的？脑脊液在颅内是如何循环的？
脑脊液的分泌目前认为有60%是由脉络丛分泌的，有40%是由脑实质毛细血管产生的细胞外液通过软脑膜到达蛛网膜下腔。正常脑脊液循环的大体途径为：由侧脑室脉络丛分泌至侧脑室内的脑脊液，经室间孔流入第三脑室，在此汇集了第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管流至第四脑室，第四脑室脉络丛也向室腔分泌脑脊液，各室脉络丛产生的脑脊液除少量进入脊髓中央管以外，大部分经第四脑室正中孔和外侧孔流入小脑延髓池。脑脊液一旦进入小脑延髓池，既可向下流入椎管的蛛网膜下腔，也可向上经小脑幕切迹流向颅顶部的蛛网膜下腔，扩展到整个蛛网膜下腔。
2、什么是脑积水？
脑积水是脑脊液循环受阻、吸收障碍或分泌过多使脑脊液大量积聚于脑室系统或蛛网膜下腔，导致脑室或蛛网膜下腔扩大。通常是由于脑脊液循环通路上的阻塞，使脑脊液不能达到其吸收部位或吸收部位发生障碍，极为罕见的是由于脉络丛乳头状瘤等所引起的脑脊液分泌过多。
3、什么原因可以引起脑积水？
脑积水可由多种原因引起，常见有颅内炎症，脑血管疾病，脑外伤，颅内肿瘤等。脑外伤后继发脑积水临床上较为常见，是影响脑外伤患者康复的重要因素之一。
4、脑积水的常见分类有哪些？
目前存在有很多脑积水的分类，患者由于升高的颅内压而引起临床症状，称为活动性脑积水。相反，虽有脑室扩大但没有临床症状，颅内压力不高，称为静止性脑积水。按照脑积水的发病时间可分为急性脑积水、亚急性脑积水、慢性脑积水。根据梗阻部位可分为交通性和非交通性脑积水两类，交通性是指脑脊液在脑表面的吸收受阻；非交通性是指脑室系统内或蛛网膜下腔脑脊液循环阻塞。根据颅内压力可分为正常压力脑积水和高颅压性脑积水，在脑室或蛛网膜下腔任何部位脑脊液流动的阻塞，都可能导致脑积水，但阻塞的程度和脑组织的顺应性决定是形成正常压力脑积水还是高颅压性脑积水。以往认为正常压力脑积水多为交通性脑积水的观点不确切。高颅压性脑积水多见于脑外伤早期，多需要及时治疗。正常压力脑积水多见于脑外伤康复期，对脑组织损伤是缓慢进行的，但如不尽早诊断及治疗，到后期可进展为不可逆性脑损伤。
近期国外学者又提出低颅压性脑积水的概念，临床症状多为头痛、恶心呕吐、嗜睡。目前关于低颅压脑积水的机理尚不明确。
5、脑外伤患者为什么会发生脑积水？
脑外伤后继发的脑积水多为交通性脑积水，其原因归纳为：（1）蛛网膜下腔出血后期发生的蛛网膜继发性纤维粘连，以及红细胞溶解后脑脊液中蛋白含量明显增高，蛛网膜颗粒吸收功能障碍，均使脑脊液的循环和吸收受阻致脑室内压力增高。（2）脑挫裂伤后挫伤的脑组织逐渐吸收、囊变，周围有胶质细胞增生，邻近脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜、脑组织粘连，导致脑脊液循环和吸收障碍。（3）伤后如发生过颅内感染，可引起蛛网膜、软脑膜粘连、增厚，脑室炎可引起脑室内粘连及隔膜形成导致脑脊液循环障碍。（4）去骨瓣减压术后，降低了颅内局部压力，导致局部蛛网膜颗粒吸收脑脊液能力下降，致脑脊液吸收减少，从而引发脑积水。
6、脑积水有哪些危害？
脑是人体最重的器官，脑重量虽只占全身重量的2%，但局部脑血流量约占全身循环血量的15%，脑耗氧量成人为全身耗氧量的20%，儿童可高达50%，所以一旦发生脑积水，直接危害生命中枢，影响及加重神经功能障碍。
脑积水的病理改变为脑室系统逐渐扩大，三脑室向下方压迫视束，脑实质变薄，以额叶最为明显，甚至穿破侧脑室与蛛网膜下腔相通。胼胝体、锥体束、基底节、四叠体、脉络丛及脑干等处均可因长期受压而萎缩，白质脱髓鞘病变，神经细胞退行性变等，长时间可造成颅脑不可逆性损伤。
7、哪些情况发生时需警惕脑积水发生的可能？
步态不稳、反应迟钝和尿失禁典型的三联征往往混杂于原发性脑损害的临床表现中，所以脑外伤后继发的脑积水容易被忽视，以下情况出现需警惕脑积水发生的可能：（1）患者意识好转后又加重,或手术减压窗隆起,张力进行性升高,出现头痛、呕吐、视乳头水肿等症状；（2）颅脑CT提示脑室系统扩大,尤以侧脑室额角为重,侧脑室周围(特别是额角部)有明显间质性水肿带,脑室扩大程度大于脑池扩大,脑回无萎缩表现,脑沟未增宽；（3）在脑外伤康复过程中症状未见好转或好转后又停步不前或四肢肌张力出现增高；（4）根据患者症状、体征、CT仍不能确诊时，可间断腰穿缓慢放出脑脊液或行腰大池外引流释放试验，若患者症状有改善则可以诊断,反之可考虑脑外伤后脑萎缩。
8、脑积水的治疗有哪些方法？
一旦脑积水诊断成立，且引起临床症状，应尽早治疗。自19世纪以来，对脑积水的手术方法已相继提出20多种，归纳起来有三个方面：（1）减少脑脊液分泌的手术；（2）脑脊液分流手术；（3）解除阻塞病因的手术。
其中减少脑脊液分泌的手术有脉络丛切除术、内镜脉络丛电灼术。
脑脊液分流手术包括颅外分流术和颅内分流术，颅外分流术是指将脑脊液引流入血液循环系统、淋巴系统、其他脏器或体腔被吸收；颅内分流术，是在侧脑室与蛛网膜下腔之间建立通路。颅外分流手术可分为：（1）脑室-帽状腱膜下分流术。只能起暂时作用，远期效果不佳；（2）脑室-颅内静脉窦分流术；（3）脑室-颈静脉分流术；（4）脑室-乳突造瘘术（已废弃）；（5）脑室-胸导管分流术。（6）脑室-心房分流术：取得良好效果，并被广泛采用，但如发生败血症可危及生命。目前脑室心房分流术多为脑室腹腔分流手术的备用方案，如患者曾做过肠道手术或发生过腹膜炎或做过胃造瘘手术等腹部情况可能引起腹膜粘连或影响手术操作可考虑行脑室-心房分流术。（7）脑室-胸膜腔分流术：常因导管阻塞而需做矫正术。（8）脑室-腹腔分流术：取得较好效果且被广泛采用，目前仍被广泛采用，且疗效肯定。颅内分流手术包括导水管内置管术、第三脑室造瘘术、侧脑室-枕大池分流术等。由于这些方法仅适用于脑室系统阻塞的患者，手术指征受到一定限制。
解除阻塞病因的手术有切除颅内占位病变，切除局限于第四脑室正中孔的膜，切开中脑导水管的瓣膜等。
当前疗效确切且常用的是脑室-腹腔分流术和内镜下三脑室底造瘘术。三脑室底造瘘术对于非交通性脑积水疗效确切，对于交通性脑积水疗效欠佳。脑外伤康复期发生的脑积水多为交通性脑积水，多采用适合各种类型脑积水且疗效肯定的脑室-腹腔分流手术。
9、分流管的类型有哪些？
通过改变脑脊液的循环途径，将脑脊液分流到人体腹腔而吸收，达到重建脑脊液循环通路的目的。特制的分流管具有单向性防逆流和控制脑脊液流量防止颅内压过低的功能，有可按压的阀门装置供测试导管的通畅性和起冲击防堵塞的作用，以及防虹吸作用的装置等。分流管分为固定压力、可调压、抗虹吸三种。固定压力分流管分为：超低压、低压、中压、高压。固定压力的分流管价格相对较便宜，但在体外无法调节分流阀的压力，如果分流阀压力选择不当，可能导致分流过度或分流不足，致分流手术失败。可调压式分流管可根据患者症状及影像表现在体外对分流阀压力进行调节，避免了分流不足或分流过度，以达到最佳治疗效果，但价格相对较贵。抗虹吸分流管是在普通型导管的基础上增加了抗虹吸功能，使直立位时分流管的液流阻力同平卧位时相仿，保持匀速引流，避免了过度引流后出现的硬膜下积液、慢性硬膜下血肿等并发症。
10、脑室-腹腔分流手术常见的并发症有哪些？
（1）堵管：表现为脑积水的症状经历一段时间后又加重，或术后CT检查脑室已经缩小复查时又扩大；按压分流管的阀门装置时感觉阻力增大难以按下，或按下后不易再充盈。常见的堵管原因有：①脑脊液蛋白含量过高，若脑脊液蛋白超过5g/L，堵管的机会明显增加。②脑室内出血，血液或血凝块可堵塞分流管的脑室端，采用脑室心房分流术者，血液逆流可堵塞分流管的心房端。③大网膜粘连包裹或挤入引流管的腹腔端内。
（2）感染：来源有：①皮肤，如覆盖阀门的皮肤溃疡；②分流管，如灭菌不彻底，阀门等处易有细菌藏身；③手术操作污染。术后感染为棘手为问题，对脑室心房分流术者后果尤为严重。临床可表现为寒战、高热等急性感染征象，也可呈持续发热、贫血等慢性菌血症表现，血培养阳性而脑脊液培养阴性。预防感染须极力避免在感染尚未完全控制的情况下施行分流术，注重对分流管和手术器械的高度灭菌要求，严格的无菌操作和无损伤操作；一旦感染抗生素常无效，需取出分流管，才能控制感染。
（3）消化道症状：表现有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降等，主要是由于脑脊液对腹膜的刺激所致。
（4）低颅压综合征：表现为头痛、头晕、恶心等，头CT显示脑室呈裂隙状。主要是因为分流管压力选择不当导致过度分流，如出现低颅压综合征，应让患者平卧，严重者需更换分流管。
11、分流手术治疗脑积水的效果如何？
研究表明，65%的患者术后症状明显好转，19.5%的患者相对好转，15.5％的患者没有改善甚至有恶化的趋势，与分流手术并发症直接相关的死亡率为2.3%；有34%的患者行二次手术，其中堵管和感染是再次手术的主要原因，分别占82%和16%。
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中康张小年
