一般情况
1、患者，男，43岁；2、因“外伤后意识不清2天”急诊入院。3、患者2天前车祸受伤，当时GCS评分7分，医院，伤重而转入我院。4、查体：生命征正常，神清不清，查体不配合，刺痛无睁眼及语言对答，刺痛可定位，左额部可见长约10cm缝合伤口，双眼青紫红肿，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.0mm，左侧约5mm，对光反射消失；鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，颈稍抵抗，四肢肌力4级；双侧肢体肌张力大致正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、辅查：（外院）头颅胸部CT检查提示:颅底骨折、左颞骨骨折、左颞叶脑挫裂伤、左颞部硬膜外下血肿、两肺挫裂伤。初步诊断：1.左额颞叶脑挫裂伤，2.左额颞部硬膜外下血肿，3.左额颞骨骨折，4.颅底骨折，5.左额部清除术后，6.肺挫裂伤，7.肺部感染？入院（5.13）
体温38.6℃
脉搏98次/分
呼吸22次/分
血压/84mmHg
肝肾功能凝血功能大致正常12月31日
使用哌拉西林他唑巴坦5.0q8h静滴。
5.13
16时
体温38.4℃
一般物理降温、冰冻输液
18时
血压/99mmHg心率次/每分
ECG：窦性心动过速，酒石酸美托洛尔片
19时
体温39.2℃意识嗜睡→模糊
退热对症处理
白细胞计数17.15×10E9/L↑；(11.78)
粒细胞比率92.6%↑；(78.7)
超敏C反应蛋白5.00mg/L↑；(5)
C-反应蛋白83.62mg/L↑。(.91)
20时
骨窗压力高
甘露醇脱水降颅压、急查头颅CT
入院（5.13）
.5.13左侧额颞骨部分缺如，局部见条索状高密度影，局部脑组织稍向外膨隆。脑室显著扩张，以左侧侧脑室为著，双侧额顶叶、左侧颞叶脑实质变薄，双侧额叶、顶叶可见多发斑片状低密度影，部分病变边界不清。脑干形态未见异常，中线结构居中。右侧额叶-侧脑室见引流管影，管头位于右侧侧脑室体部。重型颅脑损伤术后改变，脑积水；双侧额顶叶低密度灶，脑室旁白质间质性水肿？脑挫裂伤？请结合临床。5.14
转重症医学科
头孢他啶2gq8h+万古霉素1gq12h
5.15腰椎穿刺
颜色：淡黄色清亮
颅内压：mm水柱
白细胞计数5..56
5..22
5..62
5..45
5.17
5.16-5.17
反复出现骨窗压力增高，呕吐等颅内高压表现
转我科
5.18
患者仍有发热（38.0℃）
骨窗压力高颅内感染
考虑分流管堵塞
↓
腰大池持续引流术
压力mm水柱
↓
脑室腹腔分流管拔除术
5.19
腰大池引流ml
神志较前好转（自动睁眼、左上肢遵嘱动作）
骨窗压力较前下降
仍有发热38.0℃
万古霉素1gq12h+比阿培南0.6gq12h
5.25
患者昨日仍有发热、血象高
考虑与颅内感染有关
改用利奈唑胺进行抗感染治疗
比阿培南0.6gq12h+利奈唑胺0.6gq12h5.27
拔除并重新穿刺放置腰大池引流
6.2重型颅脑损伤术后复查，现CT示：左侧额颞顶骨部分缺如，局部见条状高密度影，局部脑组织稍向外膨隆。脑室显著扩张，以左侧侧脑室为著，双侧额顶叶、左侧颞叶脑实质变薄，双侧额叶、顶叶可见多发斑片状低密度影，部分病变边界不清。脑干形态未见异常，中线结构居中。与-5-13片对比，双侧侧脑室扩张较前明显，双侧额叶、顶叶多发斑片状低密度影较前稍增多，原右侧额叶-侧脑室引流管已拔除，余所见大致同前。双侧胸廓对称，纵隔、气管居中。右肺及左肺下叶见多发斑片状、小结节状密度增高影，边界模糊，以右肺明显，余肺叶未见异常密度影。气管、支气管开口显示清楚，未见狭窄或中断。纵隔未见明显肿大淋巴结影。两侧胸腔未见积液征象。1、重型颅脑损伤术后改变，脑积水；双侧额顶叶低密度灶，脑室旁白质间质性水肿？脑挫裂伤？请结合临床。与-5-13片对比，脑积水较前明显，双侧额顶叶低密度灶较前稍增多。2、右肺及左肺下叶多发斑片状、小结节状密度增高影，考虑为炎症。6.6再次换管
脑压mmH20
脑脊液
血常规
胸片6.8拔除腰大池
脑室腹腔分流术
分流系统为可调压常规阀分流系统
初始压力为cmH2O
重型颅脑损伤术后复查，现CT示：右侧脑室-顶部见引流管影，右枕部软组织肿胀、内见积气、积液，左侧额颞顶骨部分缺如，局部见条状高密度影，局部脑组织明显向外膨隆。脑室显著扩张，以左侧侧脑室为著，双侧额顶叶、左侧颞叶脑实质变薄，双侧额叶、顶叶可见多发斑片状低密度影，部分病变边界不清。脑干形态未见异常，中线结构居中。与-6-02片对比，左侧脑组织较前明显膨出，余所见大致同前。重型颅脑损伤术后改变，脑积水；双侧额顶叶低密度灶，脑室旁白质间质性水肿？软化灶？请结合临床。与-5-13片对比，左侧脑组织较膨出明显，右枕部软组织肿胀、内见积气、积液。6.9利奈唑胺片0.6gq12h
6.14
体温正常
血象正常
左侧头颅骨窗凹陷
↓
出院
