?由临床医师操作，针对急危重患者，有重点的快速超声评估，能及时发现心肺急症的典型征象，予以及时干预。e-FAST是由针对腹部创伤患者快速超声检查（focusedabdominalsonographytrauma,FAST）发展而来，临床医师通过短期培训即可掌握运用超声快速评估技术。
超声在院前急危重患者中应用
超声在院前急危重患者快速分诊应用主要通过快速心肺、腹腔间隙等重点部位的筛查，依据典型超声征象诊断或排除可能危及生命，需快速干预的急症危象。
操作流程：分九步法进行心肺、腹腔、大血管及眼球探查，如图示。
（选择低频凸阵／相控探头）
第一步心脏长轴心脏泵功能
第二步剑突下四腔心心包积液／填塞
第三步右侧胸腔及肝肾间隙胸／腹腔积液，肺不张／实变
第四步左侧胸腔及脾肾间隙胸／腹腔积液，肺不张／实变
第五步下腔静脉直径及呼吸变异度液体反应性，容量状态
第六步腹主动脉假性动脉瘤，腹主动脉夹层
第七步盆腔盆腔积液，尿潴留
（更换高频线阵探头）
第八步两前肺气胸／肺水肿
第九步眼球球内出血／异物，视神经鞘直径评估颅内压（ICP）
（对眼部超声感兴趣可查看历史消息，有眼部超声检查操作视频）
操作方法：
第一步低频探头置于胸骨旁左侧3-4肋间，探头指示点指向患者右肩，调整探头见胸骨旁心脏长轴切面，可见部分右心室、室间隔、左心室、左房、左心流出道，及主动脉根部，可目测估计左心功能，及二尖瓣、主动脉瓣开闭情况。
第二步低频探头置于剑突下正中，探头指示点指向患者左侧，压低探头，朝左肩方向探查，调整探查深度，可见心包（腔）、右心室、左心室、右房、左房。可快速评估有无心包积液（填塞），及目测心脏泵功能。
第三步低频探头纵切面（与躯体长轴平行）置与侧肺底部，腋中线－腋后线区域，旋转探头，置于肋间隙，向头侧移动见横膈肌、侧肺底及胸腔；向尾侧移动见肝、肾及肝肾间隙。可快速评估有无大量胸／腹腔积液，有无大面积肺不张／实变。
第四步同第三步相似。
第五步低频探头置于剑突下正中，探头与躯体长轴平行，纵切面探查（在第二步基础上旋转90度），探头稍偏向右侧及头侧，可见下腔静脉（IVC）及右心房开口。观测IVC直径及随呼吸变异度，评估患者液体反应性及容量负荷状态。
第六步低频探头置于剑突下正中，探头与躯体长轴垂直，横切面探查（第五步基础上旋转90度），平行移动探头，观测腹主动脉短轴直径及截面积（腹主动脉直径px）。
第七步低频探头置于耻骨联合上方，可纵切面探查（与躯体长轴平行），也可横切面探查，观测直肠陷凹有无积液，及膀胱充盈程度。
第八步高频线阵探头置于两前胸壁锁骨中线，可纵切面探查（与躯体长轴平行），也可横切面探查，观测胸膜线滑行是否存在，有无大量B线。判断有无气胸或肺水肿。
第九步高频线阵探头置于眼睑上，嘱患者闭眼配合，可纵切面探查（与躯体长轴平行），也可横切面探查，观测眼球内是否出血、异物，视网膜水肿、剥离，测量球后3mm处视神经鞘直径（ONSD），正常成人ONSD4.5mm,5mm提示颅内压增高。
典型征象：
张力性气胸
注：胸膜线滑行消失，M下见“平流征”，肺点出现
肺水肿
注：两肺弥漫性B线或融合B线
心包填塞（积液）
注：心包腔见无回声液性暗区，心室舒张功能受限
左心衰
注：左心扩大，心肌收缩力差，两肺弥漫性B线
胸腔积液/肺实变
注：胸腔积液超声下表现为无回声液性暗区，可见肝样变肺组织
腹腔积液
注：脾肾间隙、肝周可见回声液性暗区
眼球内出血/损伤
注：正常眼球内呈无回声液性暗区，眼底见回声不均的团块显影提示球内异物/出血
颅内高压
注：颅高压眼部超声表现，视网膜/视乳头水肿，视神经鞘增宽
超声在院内急危重救治中应用
鉴于超声无创、无辐射，及易反复评估特点，对院内急危重患者可进行从头到脚的超声评估，如呼吸、循环功能评估，颅脑灌注及颅内压力评估，胃肠道功能评估，肾脏灌注评估，眼球损伤、长骨骨折、肢体血供评估等。
1.肺超声
评估内容：鉴别呼吸困难或低氧血症病因，评估有无气胸、胸腔积液、肺不张、肺实变、ARDS、肺水肿，鉴别肺水肿原因心源性or肺源性，动态肺超声评估指导液体复苏等。
操作方法：肺超声检查对超声切面要求不高，可垂直肋间隙纵切面扫查，也可平行肋间隙扫查。针对不同疾病好发部位进行快速、重点扫查，也可沿肋间隙层层扫查，以防遗漏病变。在对急危重患者进行快速肺部超声检查时，通常将肺组织以腋前线、腋后线为界，进行两前肺、侧肺及后背肺分区，再依据病变好发部位，快速重点扫查，如平卧位患者，气胸好发前肺，肺不张、胸腔积液好发侧肺低及后背肺低部。
征象解读：识别肺超声十大基本征象，依据不同疾病的病理生理表现，肺超声异常征象的不同组合，再结合临床表现，综合分析得出诊断结果。
1胸膜线
胸膜分脏、壁两层，脏层胸膜被覆于肺的表面，壁层胸膜衬附于胸壁内面，正常情况下，两层胸膜紧贴，形成潜在腔隙，超声波透过胸壁，可探测到肺组织的表面，因胸膜两侧声阻抗差异大，形成高反射界面，超声图像上显示高回声线条征，即胸膜线。注意鉴别皮下积气产生的高回声线条征，可两侧对称，与肋间隙垂直的纵切面扫查法进行鉴别。
2肺滑行征（M超下沙滩征）
正常情况下，内衬于肺组织表面的壁层胸膜随呼吸运动而相对胸壁运动，因脏、壁层紧贴，超声图像可观测到胸膜线随呼吸运动相对运动，称之为肺滑行，辅以M超检查，可表现为沙滩征。如发生气胸，气体层将脏壁两层胸膜隔开，声波不能穿透气体层探测到脏层胸膜的呼吸运动，因而气胸诊断要点之一即肺滑行消失。另外，肺实质病变累及胸膜，或胸膜病变，如胸膜增厚、黏连，也可能表现为肺滑行消失。
3A线
A线是超声伪像一种，超声图像上表现为平行胸膜线的数条高回声线条征，与胸膜线间距为胸膜线到皮肤距离的数倍。A线产生的原理是超声波在皮肤及胸膜线间反复反射，超声显像误以为探测皮肤与胸膜线间距的数倍距离处有高回声界面存在。
4B线
B线也是超声伪像一种，超声图像上表现为起源于胸膜线，并与胸膜线垂直，无衰减到达屏幕远场，随肺滑行运动而动态变化。B线产生的原理与A线相似，因肺泡或肺间质异常病变，如炎症渗出、血管外肺水增多、肺间质纤维化等，致使肺组织内形成气-液、气-固高反射界面，进而超声波在不同界面间反复反射，形成超声伪像。依据B线的形态、分布特点，将B线分为均质B线、不均质B线，融合B线，累及胸膜B线。再依据疾病的病理生理表现，两肺对称均质B线增多提示容量负荷性肺水肿，两肺不均质B线，合并融合B线、肺实变等提示ARDS，局灶性B线增多，或累及胸膜，胸膜下有小不张或积液提示肺炎。
5肺点
肺点是诊断气胸的金标准，其超声图像上表现为同一超声界面内，胸膜线一侧存在肺滑行，另一侧肺滑行消失，两者的交点即肺点，产生的原理是气胸发生时，超声探测到气体压迫肺组织边界，声波探测到气胸侧，表现肺滑行消失，声波探测到正常肺组织侧，表现肺滑行存在。注意不是所有气胸都有肺点存在，且肺大泡也可表现为肺点，注意鉴别。
6肺搏动
肺搏动是当肺组织充气不良时，心脏的律动传递至肺组织表面，在胸膜线上观测到与心脏搏动一致的跳动，可辅以M超观测，肺搏动反应肺充气不足的超声征象，且肺搏动征存在可排除气胸。
7肝样变组织
肝样变肺组织，在超声上表现为回声均质的实变肺组织影，可能右肺组织阻塞或受压迫不张，肺泡或肺间质渗出实变导致，肺组织内气体完全吸收排出，类似实质器官如肝、脾的均质回声。
8碎片征
肺实变在不同阶段超声表现不同，但实变肺组织内气体未完全吸收，超声波遇气体表现为高亮回声影，尤其炎症性肺实变在肺组织严重通气不足，且组织内含气未完全吸收阶段，超声图像上可表现不均质的亮/暗回声影，形似碎片，故称碎片征，多见于炎症性肺实变。
9支气管充气征
支气管充气征也是肺实变阶段过程中一种超声征象，其超声图像上表现为在实变肺组织内，可见线条样高亮回声影，其产生的原因是在肺实变组织内，支气管内气体未完全吸收，超声波遇气体产生高亮回声影，依据支气管内气体是否随呼吸运动动态变化，分静态支气管充气征和动态支气管充气征。动态支气管充气征可排除阻塞性肺不张，且有小样本研究发现动态支气管充气征多见于炎症性肺实变，静态支气管征多见于肺不张。部分炎症性肺实变，超声下还可见支气管充液征。
1.10液性暗区
胸腔内积液/积血可表现为液性暗区。部分液性暗区内可见条索样物质，改变体位，观测液性暗区是否随体位改变，以及暗区是否有包裹分割表现。
典型征象：
气胸
（图上）
胸腔积液
注：胸腔积液超声下表现为无回声液性暗区，不随体位改变，有包膜为包裹性积液
肺水肿
注：肺水肿表现为血管外肺水增多，其超声表现是产生异常B线，且随水肿程度增加，B线增多
肺实变
注：实变肺组织超声征象，不同病因导致的实变肺组织，在不同疾病阶段超声下征象不同
重点心超
评估内容：区别于传统心脏超声对心脏的腔、壁、瓣、流四方面检查，重点心超是有重点的心脏超声检查，提供血流动力学中心脏相关信息，如心脏泵功能，左／右心前符合、后负荷等。
操作方法:可选择低频凸阵或相控探头（频率1-5MHz），若选择相控探头，在心脏超声模式下，可进行一系列心功能测量计算；快速心肺超声检查中，避免探头更换繁琐，也可选择低频凸阵探头，进行心肺功能评估。美国心脏协会推荐重点心脏超声的五个标准切面，且不推荐进行具体参数的测量，而是强调目测法评估。
2.1剑突下下腔静脉（IVC）切面
选择低频凸阵探头，探头纵切面，与身体长轴平行，位于剑突下正中，可见腹主动脉，稍向右侧移动，可见下腔静脉（IVC），探头往头侧移动，尽量见右心开口处，观测据右心开口1-50px内IVC的直径及呼吸变异度，可目测呼吸变异度，也可在M超模式下测量。液体反应性可通过下腔静脉（IVC）呼吸变异度（IVC不能获取时可选择颈内静脉）评估。
2.2剑突下四腔心切面
探头指示点指向患者左侧，与身体长轴垂直，置于剑突下，压深，平行躯体，探头指向左肩方向，增加深度，见四腔心切面，靠近探头为右室(RV)，室间隔IVS,左室，右房，左房。此切面主要用于评估心包积液，也可估测心功能。对于肺气肿/COPD，有桶装胸表现得患者，此切面利用价值高，通过探头角度改变，可观测右心出入口，肺动脉等评估右心功能，另也可调整探头角度，观测左心长短轴切面，进行左心功能评估。
2.3胸骨旁长轴切面
正常情况下，探讨置于胸骨左缘3-4肋间，探头指示点指向右肩（11点钟方向），可见心脏长轴切面，此切面可见左室(LV)，室间隔(IVS)，部分右室(RV)，二尖瓣，左房(LA)，主动脉瓣，左室流出道(LVOT)，降主动脉(DA)。此切面可用以目测心脏泵功能，有无心包积液，测量左室缩短分数(FS)，估测左室射血分数(LVEF),测量LA大小，及二尖瓣及主动脉瓣开闭情况。
2.4胸骨旁短轴切面
胸骨长期基础上旋转90°，可在心脏长轴线平行移动，获取不同水平的左室短轴切面，二尖瓣水平/乳头肌水平左室短轴切面，可评估右室大小，正常情况下右室左室，左室短轴切面时，右室轮廓似C型，若右室变为D型可推断右室增大，左室乳头肌水平短轴切面，面积法评估左室收缩功能，心功能正常情况下，可根据乳头肌kiss征，估测低容量。
2.5心尖四腔心切面
对于平卧位危重患者，并不容易获取此切面超声图像。探头置于心尖搏动处，指示点指向左肩，压低探头，倾斜角度，使探头指向右肩方向（心底），可见心情四腔心切面。此切面可评估有无心包积液，目测心功能，观测右室是否增大，Simpson法测量左室收缩功能。左房大小，观测二尖瓣及三尖瓣开闭情况。
征象解读：
2.6心功能评估
左心功能评估在胸骨旁长轴/短轴切面，心尖四腔心切面均可评估，可目测心功能，或测量左室缩短分数FS，估测LVEF。测量方法，M超模式，选择二尖瓣前瓣尖，测量左室收缩末直径及左室舒张末直径，也可在胸骨旁长轴切面基础上旋转90°，获取左室短轴切面，平行移动，获取左室短轴切面乳头肌水平，通过面积法测量LVEF.
2.7液体反应性或容量状态评估
可通过下腔静脉（IVC）呼吸变异度（IVC不能获取时可选择颈内静脉），心功能正常情况下，若IVC直径25px,呼吸变异度50%,提示休克原因低容量，需液体复苏，若IVC直径50px,呼吸变异度50%,提示血管张力低下，且补液效果差；若心功能差，IVC直径50px,呼吸变异度50%,且两肺对称性，均质B线增多提示容量超负荷,需脱水治疗。
2.8血管外肺水(ELAW)评估
主要评估肺部有无容量负荷引起的渗出，腹部探头沿肋间隙扫查两前侧肺，有无B线及B线分布及形态特点。通常情况下，容量负荷引起的肺部渗出对称性，均质性，且不累及胸膜线的B线增多。
总之，所获取结果需综合分析，不能单纯依赖某一指标。心功能正常情况下，IVC直径及变异度评估容量的价值才有效。
典型征象：
左心功能不全
注：心功能减弱，左心腔扩大，下腔静脉直径增宽，两肺弥漫性B线
低血容量休克
注：心功能亢进，左心舒张末容积减小，下腔静脉直径小，呼吸变异度大
右心衰
注：右心大于左心，下腔静脉增宽，呼吸变异度小，可见右心梗、严重肺栓塞、肺动脉高压等
1.颅脑超声
评估内容多普勒颅脑超声检查，可弥补头颅CT检查不能动态观测不足，另外与头颅CT结果可互相验证，反馈颅内血流动力学变化。对轻中度TBI患者，可用于无创评估颅内压力、颅内灌注情况及预测病情是否恶化趋势；对重度TBI患者，结合颅内压监测及全身血流动力学监测，进行脑组织灌注及颅内血流动力学评估，如评估脑血管自动调节状态，维持最佳脑灌注压力，指导甘露醇用量等。此外，颅脑多普勒超声，还可用于脑血管疾病诊断，如血管痉挛、狭窄、血栓等。对于重度TBI患者，去骨瓣开颅术后，通过去除骨瓣窗口，进行脑实质二维结果探查，及时发现大脑中线偏移，脑积水、继发性脑出血等。另外，颅脑多普勒还用于脑死亡患者的诊断，颅脑血流频谱出现典型脑死亡波形，舒张期反向血流，或仅见收缩期钉子波。
操作方法：床旁超声机器内设TCD模式，选取低频相控探头，即可行颅内血管多普勒超声检查。探头置于颞侧翼点附近，（若颞窗透声差可选用眼窗；对去骨瓣患者，则置于开骨窗位置），调节探查深度，观测对侧颅骨回声，在彩色多谱勒模式下寻找颅底大血管。经颞窗可探测两侧前循环颅底大动脉，如大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）；熟悉颅底血管解剖结构，在探查深度4-px处朝向探头红色血流束即大脑中动脉。
征象解读：熟悉血流多普勒参数，包括收缩峰流速（FVs），舒张末流速（FVd），时间平均流速（FVm），以及衍生参数包括血管阻力指数RI=（FVs-FVd）/FVs，血管搏动指数PI=（FVs-FVd）/FVm。关于颅脑多普勒超声临床应用研究，主要涉及无创颅内压力（ICP）监测，脑组织灌注的临界关闭压（cerebralcriticalpressure，CCP）测量，最佳脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）评估，以及脑血管自动调节（cerebrovascularautoregulation，CA）状态的估测。正常情况下，颅内无血管病变，探测深度45-0px处的MCA血流TCD参考标准：年龄20-60岁，FVs90±px/s，FVd45±px/s，FVm60±px/s，PI0.6-1.1；年龄60岁，FVs80±px/s，FVd35±px/s，FVm45±px/s[]。另有研究认为，相同情况下，TCCS测量血流速度较TCD增加10-30%。依据血流多普勒参数及频谱形态特点，并联合临床其他指标，综合分析，解读颅内血流动力学状态。
典型征象：
脑室积血
注：脑室积血，脑室内可见引流管影
脑室扩张
注：脑室内液体无回声暗区
中线移位
注：侧脑室受压，中线偏移
脑死亡
注：收缩期钉子波，舒张期反向血流
颅内高压
注：舒张末流速明显减低px/s，血管搏动指数（PI）1.3
脑血管痉挛
注：收缩峰流速增加cm/s,平均流速cm/s
1.胃肠超声
评估内容：应用腹部超声，在胃肠道内非胀气情况下，可评估胃腔内容量、幽门有无扩张、肠道蠕动情况、肠腔内/肠间隙有无积液，另外还可定位营养管位置。
操作方法：选择低频凸阵探头，剑突下正中纵切面（与躯体长轴平行），探头稍向左肩方向倾斜，腹主动脉与肝左叶夹角处见贲门，旋转探头，探查贲门移行胃腔；或探头置于腹壁左侧面，旋转探头置于肋间隙，见脾肾间隙，探头稍向上方倾斜，见胃腔；探头置于剑突下正中，横切面（与躯体长轴垂直）探查，见紧贴腹壁的胃前壁显影，探头向躯体右侧移行，见幽门移行至十二指肠区。选择高频线阵探头，置于左颈部，甲状腺水平，探头稍向左后方倾斜，气管与左甲状腺体夹角处见食道短轴切面，旋转90度，见食道长轴，可嘱咐患者吞咽，以鉴别。
征象解读：胃肠道超声现象多以体表定位，可根据胃腔内容物的面积或幽门管短轴截面积评估胃内潴留量。依据内容物回声特点判断胃内容物性质，如胃内液性无回声暗区，多为液体；胃内回声不均的高亮回声，多为食糜。营养管在胃肠道内显影呈高回声“双规征”，插管过程帮助定位引导：在食道观测，判断营养管是否异位气道；在贲门观测，判断营养管是否进入胃腔；幽门至十二指肠移行区观测，判断营养管是否通过幽门。胃肠功能观测，多选择脐周区域，定位肠管短轴切面，观测肠管蠕动情况及肠腔是否扩张、肠间隙有无积液。
典型征象：
胃腔潴留
注：胃腔内可见液性暗区或不均质回声，移行胃前壁及幽门区可观测幽门是否扩张
幽门扩张
注：可纵切面观测幽门管截面积，也可经胃前壁移行观测幽门是否扩张
肠间隙积液
注：肠管蠕动，及肠间隙液性暗区
营养管定位
注：从颈部（食道）、贲门、幽门移行区进行定位，营养管超声下表现为高亮的双规征
1.肾脏超声
评估内容：多普勒超声可以用来评估肾脏灌注情况，鉴别少尿原因，肾性or非肾性，令可联合心肺超声检查，指导液体复苏治疗。
操作方法：选用低频凸阵探头，沿肾脏长轴扇面扫查，联合彩色多普勒及脉冲多普勒检查。嘱患者屏气配合，若患者不能配合，需要耐心，至少观测3-5心动周期的血流频谱，测量的RI才可信。多普勒检查中，注意切面调整及多普勒参数调整。
征象解读：，肾脏多普勒超声检查是在二维超声基础上，通过彩色多普勒超声观察肾脏血流分布，及脉冲多普勒测量肾内叶间动脉/小叶间动脉多普勒参数（血流速度及血流阻力指数RIRI=Vs-Vd/Vs）。国内外均有研究认为肾内叶间/小叶间动脉阻力指数RI，反映肾皮质灌注情况，当RI增高，提示肾皮质灌注下降，RI0.7提示AKI发生预警信号，此外，还可以鉴别一过性AKI，还是持续性AKI。甚至有meta分析认为，增高的RI可以作为预测AKI发生的敏感指标。也有研究认为RI与AKI的相关性不大，尤其脓毒症导致的AKI。这可能因为脓毒症发生AKI的机制不同于肾缺血缺氧性损伤所致的AKI。
典型征象：
肾脏低灌注
注：肾脏长轴切面，提高增益，降低彩色多普勒标尺，无明显血流
肾脏高灌注
注：肾脏长轴切面，彩色多普勒现象丰富血量信号
肾皮质高灌注阻力
肾皮质低灌注阻力
2.眼球损伤
评估内容：适用颜面部损伤，或眼睑水肿，无法进行瞳孔及眼底检查患者，观测球内有无出血、异物，有无视网膜脱落、剥离，有无颅高压表现，如视网膜/视乳头水肿，视神经鞘增宽等。
操作方法：选用高频线阵探头，降低声功率，避免球内晶状体损伤。嘱患者闭合眼睑，贴膜，防止超声胶水侵入眼内；调节适当深浅，观察球内结构：眼球，玻璃体，晶状体，视网膜、视乳头、视神经（鞘），测量视神经鞘直径（ONSD）可用以筛查急性颅高压，及动态观察ICP变化；倾斜探头，调节深浅，显现：晶状体、瞳孔，眼睑，可进行客观的瞳孔直径测量，及直接/间接瞳孔对光反射。
征象解读：熟悉正常眼球解剖结构及在超声下现象。即可快速发现眼球异常超声表现。超声下视神经呈低回声，视神经鞘呈高回声，ONSD可用来评估颅内压力的原理，可能是因为颅内压增高引起蛛网膜下腔内脑脊液进入视神经鞘内，当脑脊液流入量超过经蛛网膜颗粒回吸收入静脉的量时，视神经鞘直径增大，且眼球后近段3-5mmONSD随颅压变化的弹性伸缩性较高。成人正常ONSD4.5mm，以CT诊断颅高压为参照，ONSD的成人正常上限值为5mm，儿童则为4-4.5mm；以有创颅内压监测为参照，ONSD5.8mm预测ICP20mmHg的可靠性90%。
典型征象
眼球出血
注：正常眼球内无回声液性暗区，眼底见不均质回声团块
视网膜水肿/剥离
注：视网膜水肿，眼底靠近视乳头处见液性暗区分隔
视神经鞘增宽
注：测得球后3mm处视神经鞘直径（ONSD）17.75px，测得有创颅内压28mmHg
此外，对院内创伤患者，超声还可床旁进行长骨骨折探查，肢体灌注评估，及各种有创穿刺的定位引导。
本文系作者授权“急危重床旁超声ABC”
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