维生素D缺乏性佝偻病
概述
由于儿童体内维生素D不足，导致钙和磷代谢紊乱、生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨的远端周长增大，在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠状隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。
婴幼儿体内维生素D的来源
母体-胎儿的转运
胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-(OH)D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。早期新生儿体内维生素D的量与母体维生素D的营养状态及胎龄有关。
食物中的维生素D
天然食物含维生素D很少，母乳含维生素D少，谷物、蔬菜、水果不含维生素D，肉和白鱼含量很少。但配方奶粉和米粉摄入足够量，婴幼儿可从这些强化维生素D的食物中获得充足的维生素D。
皮肤的光照合成
是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7-脱氢胆骨化醇是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线照射可转变为胆骨化醇，即为内源性维生素D3。
病因
围生期维生素D不足
妊娠后期母亲维生素D营养不足、早产、双胎可使婴儿维生素D贮存不足。
日照不足
婴幼儿室内活动多，室外活动少，导致内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑物可阻挡日光照射，大气污染可吸收部分紫外线。冬季日照短，紫外线较弱，内源性维生素D生成减少。
生长速度快，需要量增加
早产儿、双胎婴儿、婴儿早期生长发育快，需要维生素D多、但体内贮存的维生素D不足，故易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长发育迟缓，发生佝偻病者不多。
食物中补充维生素D不足
天然食物含维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少，也易患佝偻病。
疾病影响
胃肠道疾病、肝胆疾病可影响维生素D的吸收、羟化而导致佝偻病。
长期服用抗惊厥药物(苯巴比妥）可使体内维生素D不足。
糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运的作用。
发病机制
血钙降低
长期严重维生素D缺乏将造成肠道吸收钙磷减少和低钙血症。
佝偻病的发生
低钙血症刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)。PTH分泌增加，可动员骨钙释出，使血钙浓度维持在正常水平或接近正常水平。PTH同时也可抑制肾小管对磷的重吸收，导致严重低血磷的结果。细胞外液中的钙磷乘积降低，破坏了软骨细胞正常的增殖分化，骨基质不能正常矿化，成骨细胞代偿性增生，碱性磷酸酶分泌增加，骨样组织堆积于干骺端，骺端增厚，向外膨出形成“串珠”“手足镯”。骨皮质变薄，骨质疏松，负重出现弯曲。颅骨骨化障碍而颅骨软化，颅骨骨样组织堆积出现“方颅”。
手足搐搦
若PTH分泌不足，血钙不能恢复正常，则出现低钙性手足搐搦。
VitD缺乏
肠道吸收钙磷减少
血钙降低
刺激甲状旁腺分泌PTH
PTH分泌不足
血钙不能恢复正常
手足搐搦症
PTH分泌增加
抑制肾小管重吸收
血磷降低
血清钙磷浓度降低
骨矿化受阻
佝偻病
磷破骨细胞作用加强
骨重吸收增加
血钙正常或偏低
临床表现
好发年龄
多见于6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。
临床分期
初期（早期）
多为神经系统兴奋性增高的症状，如易激怒、烦闹、汗多、枕秃等，但无特异性，仅能作为临床早期诊断的参考依据。患儿血清25-(OH)D3下降，PTH升高，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶(AKP)正常或稍高。此期无骨骼改变。
活动期(激期）
出现PTH功能亢进和钙磷代谢失常的典型骨骼改变。
病变
患儿年龄
临床表现
头部
颅骨软化
3-6个月
枕骨或顶骨软化呈乒乓球样（最早的体征），6月龄后颅骨软化消失
方颅
7~8个月
由于额骨和顶骨中心增厚，双侧对称性隆起，呈方颅，头围增大
前囟增大
迟于1.5岁
前囟增大，闭合延迟，重者可延迟至2~3岁方闭合
出牙延迟
1岁出牙
可晚至1岁出牙，2.5岁仍未出齐。出牙顺序颠倒，牙齿缺乏釉质，易患龋齿
胸部
肋骨串珠
1岁左右
又称佝偻病串珠，以两侧第7-10肋最明显
鸡胸
1岁左右
因肋骨骺部内陷，致使胸骨向前突出，形成鸡胸
漏斗胸
1岁左右
胸骨剑突部向内凹陷，形成漏斗胸
肋膈沟
1岁左右
膈肌附着处的肋骨牵拉而内陷形成的一条横沟，又称郝氏沟
四肢
手、足镯
6个月
手腕、足踝部形成的钝圆形环状隆起
下肢畸形
1岁
站立行走后，可出现“O”形(膝内翻）、“X”形（膝外翻）、“K”形腿
脊柱
后弯侧弯
1岁
会坐会站立后，因韧带松弛可致脊柱后凸畸形，严重者可伴骨盆畸形
恢复期
以上各期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。钙磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。治疗2~3周后骨骼X线改变有所改善。
后遗症期
多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。
初期（早期）
活动期（激期）
恢复期
后遗症期
好发时期
3个月左右
3个月~2岁婴儿
经治疗或日光照射后
2岁的儿童
临床表现
神经兴奋性增高，如易激惹、烦闹、多汗、摇头
初期症状+骨骼改变+运动功能发育迟缓
临床症状减轻或消失
无任何临床症状
体征
枕秃
生长发育最快的部位骨骼改变，肌肉松弛
骨骼改变或无改变
重症患儿可残留骨骼畸形
骨骼X线
一般正常
钙化带可稍模糊
骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽(2mm)，骨质疏松，骨皮质变薄
长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘增宽2mmspan=""
干骺端病变消失
血钙
正常或稍低
稍降低
数天内恢复正常
正常
血磷
降低
明显降低
降低或正常
正常
AKP
升高或正常
明显升高
1~2个月后逐渐正常
正常
25-(OH)D3
下降
8ng/ml，可诊断
数天内恢复正常
正常
诊断
诊断依据
维生素D缺乏的病因、
临床表现、血生化及骨骼X线检查。
诊断标准
血清25-(OH）D3(正常值10~60ug/L)水平在佝偻病初期就可明显降低，为本病最可靠的早期诊断指标。血生化与骨骼X线检查为诊断的金标准。
鉴别诊断
佝偻病体征的鉴别
应与黏多糖病、软骨营养不良、脑积水、先天性甲状腺功能减退症等鉴别。
佝偻病病因的鉴别
病名
钙
磷
AKP
25-(OH)D3
1,25-(OH)2D3
PTH
氨基酸尿
其他
维生素D缺乏性佝偻病
N(↓)
↓
↑
↓
↓
↑
-
尿磷↑
家族性低磷血症
正常
↓
↑
N(↑)
N(↓)
正常
-
尿磷↑
远端肾小管性酸中毒
N(↓)
↓
↑
N(↑)
N(↓)
N(↑)
-
碱性尿
维生素D依赖性佝偻病I型
↓
↓
↑
↑
↓
↑
+
维生素D依赖性佝偻病Ⅱ型
↓
↓
↑
正常
↑
↑
+
肾性佝偻病
↓
↑
正常
正常
↓
↑
-
等渗尿
治疗
治疗目的
在于控制活动期，防止骨骼畸形。
补充维生素D
不主张采用大剂量维生素D治疗，应以口服治疗为主。
口服维生素D一般剂量为维生素D-IU/d，连服1个月后改为~IU/d。
肌内注射维生素D口服困难或腹泻等影响吸收时，维生素D15万-30万IU，肌内注射，1个月后改为-IU/d。
补充钙剂
在补充维生素D的同时，应给予适量钙剂，有助于改善症状、促进骨骼发育。
补充微量元素
维生素D缺乏性佝偻病多伴锌、铁缺乏，及时适量补充微量元素，有利于骨骼成长。
矫形治疗
严重的骨骼畸形可采用外科手术矫正畸形。
预防
维生素D缺乏性佝偻病的预防应从围生期开始，以婴幼儿为重点对象，并持续到青春期。
胎儿期的预防
多晒太阳
孕妇应经常到户外活动，多晒太阳
饮食选择
富含维生素D、钙、磷、蛋白质等营养物质
防治妊娠并发症
对患有低钙血症、骨软化症的孕妇应积极治疗
补充维生素D
于妊娠后3个月补充维生素D-IU/d，同时服用钙剂
0-18岁健康儿童的预防
户外活动
多晒太阳是预防维生素D缺乏性佝偻病的简便而有效措施，户外活动时间应在1-2h/d。
补充维生素D
母乳喂养儿，应从出生数天开始补充维生素DIU/d。人工喂养儿，当配方奶摄入量1L/d时，应注意通过其他途径保证维生素DIU/d的摄人量。大年龄及青春期儿童，应维生素D强化饮食和维生素D制剂补充相结合，IU/d的维生素D制剂补充仍作为推荐。一般可不加服钙剂。
早产儿的预防
经口补充维生素DIU/d，3个月后改为-IU/d。
9版《儿科学》：足月儿出生后数天即开始补充维生素DIU/d；早产儿能够耐受全肠道喂养时，经口补充维生素DIU/d，3个月后改为维生素D-IU/d
8版《儿科学》：足月儿出生后2周开始补充维生素DIU/d。早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素DIU/d，3个月后改为预防量。
天韵德源
