脑出血
科普小知识
根据致伤因素的不同，脑出血可分为由外力撞击头部所致的外伤性颅内出血及非外伤性因素所致的脑实质内血管破裂所致的自发性脑内出血。脑出血占全部脑卒中20～30℅，本病好发于50～65岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。
病因
临床表现
辅助检查
治疗
01
脑出血的病因有哪些？
一般分为外伤性颅脑出血和自发性脑出血。多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。
02
脑出血的临床表现有哪些？
急性期表现有头晕、头痛、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高，多数患者脑膜刺激征阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。幕上病变者对侧肢体偏瘫、两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。由于出血部位和出血量不同，临床表现各异，如下表：
03
辅助检查有哪些?
一、血液检查
可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。
二、影像学检查CT检查：是确诊脑出血的首选检查。发病后即可出现高密度影像，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。
MRI检查：急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。
数字减影脑血管造影（DSA）：怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。
三、腰椎穿刺检查
脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。
04
如何治疗？
治疗原则
控制脑水肿；防止再出血；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。
一、急性期尤其是发病后24-48小时内应避免搬动。
卧床休息2-4周，保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。
二、控制脑水肿、降低颅内压。
脑出血后脑水肿在48h达高峰，3～5d后逐渐消退，可持续2～3w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施降颅内压：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。
三、防止再出血。
仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用的有EACA,氨甲苯酸，巴曲酶等。应激性溃疡导致消化道出血时，西咪替丁，奥美拉唑等静滴，对预防和控制消化道出血有较好的效果。
四、维持机体功能。
有意识障碍，消化道出血宜禁食24-48小时，病后每日入液量可按前一日尿量＋ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压5～12cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。调整血糖，维持血糖在6-9MMOL/L之间。明显头痛或过度烦躁不安者，可酌情给予镇静止痛剂。便秘者可使用缓泻剂。
五、控制高血压、防止并发症。
根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。/mmHg以内可观察而不用降压药，/mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。
六、手术治疗
1、外科手术的目的主要在于清除血肿，降颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
2、手术时机;早期或超早期“6小时内”手术，对于解除高颅内压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。
手术适应症
A.出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下，壳核（外囊）及小脑出血。
B.出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML既有手术指征。
C.意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。
D.中线结构移位大于1cm。
E.其它：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，大于或等于/MMHG，眼底出血，病前有心肺肾等严重疾患者，脑疝晚期，双侧瞳孔散大这及脑干出血者多不适于手术。
手术方式
1.血肿清除术
2.去骨瓣减压术
3.脑室引流术
手术禁忌症
A.出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的。
B.发病后血压过高，≥/mmHg、眼底出血，病前有严重心、肺、肾功能障碍者。
C.脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者。
D.脑干出血者。
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图文丨B《希望之路》、网络
编辑丨谭海玲
审核丨金蕾杜倬婴
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