在中枢神经系统(CNS)的所有肿瘤中，胶质瘤是最致命和最具侵袭性的，发病率占颅内肿瘤的一半以上，胶质瘤目前全世界通用的治疗方法是先行手术治疗，术后依据病理检查结果和肿瘤的切除程度，进行放化疗等综合辅助治疗方案。
其中，手术是胶质瘤治疗过程中最重要的一个环节，手术的指导原则为在安全的范围内最大程度的切除肿瘤，如何能最大范围的切除肿瘤，并且尽可能保护好脑功能，是手术的难点所在，特别是脑功能区的胶质瘤手术，更是难以做到两全其美。
近期，我们医师团队采用目前先进的多模态技术（术中神经生理监测、术中唤醒、神经导航、术中彩超等）完成多例功能区胶质瘤，效果良好，分享如下：
病例一
??病情介绍
患者青年男性，以“发作性肢体抽搐、意识不清14小时”为主诉入我院神经内科；既往史无特殊异常；主要症状及体征：四肢伸直、颈部后仰、口吐白沫，5分钟后抽搐可自行缓解，结束后进入睡眠，呼之不应，伴记忆力减退，以近事记忆力为主，伴头懵，转头时明显。
辅助检查：
外院头颅CT示：左侧颞叶占位。
??诊疗经过
入院后于神经内科完善磁共振检查：左侧颞叶、海马、岛叶、基底节区异常信号，考虑星形细胞瘤可能，请神经外科会诊后转入我科手术治疗。排除手术禁忌症后行“唤醒麻醉下左颞岛叶及基底节区肿瘤切除术”，手术顺利，术中可见：肿瘤位于左颞岛叶及基底节区，肿瘤大小约7*5*5.5厘米，部分质韧呈灰黄色，部分质软呈灰红色，边界不清，血供中等。术后恢复良好，四肢肌力、感觉正常，顺利康复出院。
??术前CT
??术前磁共振影像
??手术过程
术中我们采用术中唤醒结合结合神经电生理监测的办法，确定语言中枢的位置，我们从颞极向后探测了7厘米（通常颞叶皮层的安全切除距离为距离颞极5厘米）的颞叶皮层，未发现语言中枢位置，考虑语言中枢受肿瘤推挤向后移位，在肿瘤对应的颞叶皮层未发现语言中枢，因此不用担心损伤语言中枢，从而可最大范围的切除肿瘤，同时最大程度的保护患者功能。术后患者语言功能、肢体活动等均正常，恢复良好。
??术后复查CT
??术后磁共振
??病理结果
??后续治疗
术后常规及分子病理结果显示：IDH1突变，MGMT甲基化（见上图），提示患者对化疗（替莫唑胺）及放疗敏感，辅助放化疗效果好，预后良好。
病例二
??简要病情
患者老年女性，以“头痛8天，伴加重3天”为主诉入院。神经系统查体：未见明显阳性体征；既往史无异常；
辅助检查：
外院头颅MRI：
左侧颞叶占位，性质待定
左侧大脑前动脉起源异常。
??诊疗经过
入院后完善相关检查，结合患者影像资料和临床症状，颅内占位效应明显，手术指证明确，根据检查结果提示，未见明显手术禁忌，跟家属沟通后同意手术，遂排除手术禁忌症后行“左颞叶及岛叶胶质瘤切除术”，手术过程顺利，术中可见：肿瘤位于左颞叶及岛叶，肿瘤大小约5*4.5*4厘米，灰红色，质地软韧，血供丰富，边界不清。术后患者恢复顺利，未再次诉头痛症状，四肢活动自如，已康复出院。
??术前磁共振影像
??术后磁共振
??病理结果
病理结果回示：高级别胶质瘤，结合形态及免疫组化，符合胶质母细胞瘤，WHOIV级，送检组织大小约2*1.2*0.5cm；分子分型：ATRX野生型，IDH1阴性，P53野生型；镜下示脑组织内血管增生、扩张、充血，局灶出血，周边见少许胶质母细胞瘤成分伴片状坏死、出血及梗死。
免疫组化：-A.2:ATRX(+),CD34(局灶弱+),EMA(散在+),GFAP(+),IDH1(-),Ki67(约30%+),NeuN(散在+),Olig-2(+),P53(中，约20%+),S-(+),SYN(-)，PR（-），Nestin（+），NF（-），Vim（+），CK(AE1/AE3)(-),EGFR(+),EGFRVIII(-)。
分子病理结果显示:样本中基因未检测到VE突变和MGMT甲基化。
??病情介绍
患者术后恢复顺利，神经功能未受任何影响。按标准治疗方案进一步治疗。
病例三
??病史简介
青年女性患者，以“头痛10年余，加重伴呕吐7天余”为主诉入院；查体：神志清，精神差，独立行走不能，查体配合，言语缓慢，反应迟钝，视物模糊，四肢肌张力正常，右侧下肢肌力IV级，余四肢肌力可，余未见异常。
辅助检查：
外院MRI：
1、考虑左侧丘脑囊性占位性病变，转移瘤待排。
2、脑积水。
3、MRA示脑动脉硬化性改变。
初步诊断：
1、左侧丘脑囊性占位性病变。
2、脑积水。
??诊疗过程
入院后完善术前相关检查，结合患者影像资料和临床症状，诊断为颅内占位：左侧丘脑肿瘤并脑积水。
患者脑部占位效应明显，合并脑积水，颅内压高，手术指证明确，完善术前准备，排除手术禁忌症后行“左侧丘脑肿瘤切除术”。该患者因术前存在脑积水，侧脑室扩大，故我们采用额叶皮质造瘘经脉络膜裂入路切除肿瘤，术中见脑压高，脑脊液无色透明，肿瘤位于左侧丘脑，肿瘤呈囊实性，囊液黄色清晰，肿瘤大小约2.5*2.5*3厘米，囊壁为灰红色肿瘤组织，质地软韧，边界不清，血供丰富。
术中肿瘤显露充分，切除满意，基本全切肿瘤，术后脑积水缓解，病人恢复良好，无并发症。
??术前磁共振
术中可见：脑压高，脑脊液无色透明，肿瘤位于左侧丘脑，肿瘤呈囊实性，囊液黄色清晰，肿瘤大小约2.5*2.5*3厘米，囊壁为灰红色肿瘤组织，质地软韧，边界不清，血供丰富。
??术中图片
??术后磁共振
??病理结果
胶质瘤，瘤细胞有异型，核分裂像偶见，可见血管内皮增生，结合免疫组化标记及影像学特征，以及肿瘤位于中线部位，且免疫组化标记提示H3K27M弥漫核阳性，Ki67指数较高，考虑弥漫中线胶质瘤（WHOIV级）。
??后续治疗
依据术后病理结果经我院多学科（MDT）会诊,考虑诊断：弥漫中线胶质瘤（WHOIV级）。予以标准放化疗，治疗观察中。
病例四
??病史简介
中年女性患者，以“发作性头晕，伴右上肢活动障碍9天”为主诉入院。查体：右上肢活动欠灵活，余未见明显阳性体征。
辅助检查：
头颅CT：左侧额叶占位，未特殊治疗；
头颅MRI：
左侧额叶占位，考虑低阶别星形细胞瘤。
桥脑、双侧基底节区脑梗塞，部分软化灶或小血管间隙。
脑白质脱髓鞘。
全组鼻窦炎。
??诊疗过程因为肿瘤邻近功能区，手术风险比较高，慕名来我院做“唤醒手术”。
术中在麻醉科、神经电生理及手术室协助配合下，用术中彩超精确确定肿瘤位置，在患者清醒状态下，采用皮层电刺激确定中央前回及语言功能区位置。
在非功能区切开额叶皮质，可见肿瘤位于左额叶中央前回前，在保护语言及运动功能区的前提下，镜下全切肿瘤。
术后患者语言正常，右上肢活动略迟缓，经数日康复锻炼后，出院时基本恢复至术前水平。
??术前MRI
??术中照片
??术后CT
??术后MRI
??术后病理
结合免疫组化，符合少突胶质细胞瘤，WHOII级，送检组织大小0.7*0.5*0.4cm；分子分型：MGMT（甲基化），1p19q（双缺失），IDH1（突变型），IDH2（野生型），TERT（突变型)，BRAF（野生型），p53(野生型)；免疫组化结果显示:ATRX(突变型),IDH1(突变型),P53(野生型)；CK(AE1/AE3)(－),EMA(－),GFAP(+),Ki67(5%+),Olig-2(+)。
??后续治疗
患者术后神经功能未受明显影响，病理结果显示MGMT（甲基化）、1p19q（双缺失）、IDH1（突变型），均提示预后良好。按标准治疗方案进一步治疗观察。
结语
对于位于重要结构或功能区肿瘤，我们利用唤醒手术联合术中超声、神经电生理等多模态技术手段、采取个体化的手术策略，精准定位肿瘤与功能区位置关系，精细操作，精准切除，术后神经功能保护好，使患者的生活质量得以保证，以利于进一步综合治疗。
美图共赏
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