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第四十六讲脑血管病（八）
重点内容：什么是蛛网膜下腔出血（SAH）？SAH分哪两大类？非外伤性SAH又称什么SAH？自发性SAH约占急性脑卒中的多少？自发性SAH是一种常见且致死率极高的疾病吗？什么是原发性SAH？什么是继发性SAH？自发性SAH的病因主要是什么？除动脉瘤外,自发性SAH的其他病因有哪些？高血压、吸烟、酗酒是自发性SAH的独立危险因素吗？吸食可卡因与SAH发病有关吗？简述自发性SAH的发病诱因。自发性SAH的最常见起病方式是什么？轻者自发性SAH可无明显临床症状和体征吗？简述SAH的典型症状。SAH患者眼底可见玻璃体下片状出血，有什么意义？老年人的SAH病因多为什么？后天动脉硬化性动脉瘤破裂出血所致，老年人的SAH中，头痛、呕吐、脑膜刺激征的发生率高吗？老年人的SAH首发症状多是什么？SAH诊断的常用辅助检查方法主要有哪些？头颅CT是诊断SAH的首选影像学检查方法吗？易导致SAH的误诊或漏诊的主要原因是什么？可疑SAH患者应首选什么检查？可疑SAH患者当CT结果阴性时,应进行什么检查？对于SAH患者，为什么宜早期行DSA（在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA）检查？SAH的主要并发症包括哪些？什么是脑血管痉挛？在SAH的并发症中，什么是影响SAH预后的关键因素？SAH患者出现哪些情况，可诊断脑血管痉挛？简述SAH的一般治疗。简述并发症的处理要点。
蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）：是脑底部或脑表面的病变血管破裂,血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。临床分为外伤性、非外伤性两大类。非外伤性又称为自发性SAH，约占急性脑卒中的10%，是一种常见且致死率极高的疾病。
自发性SAH可分为原发性、继发性两种。前者指脑底部或脑表面的病变血管破裂,液直接流入蛛网膜下腔，是本次讲座的主要内容；后者即广义的SAH，指因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔及（或）脑室。
自发性SAH的病因主要是动脉瘤,约占全部病例的85%左右，其他包括中脑周围非动脉瘤性出血、非动脉瘤性血管畸形、硬脑膜动-静脉瘘、出凝血功能障碍、血管炎、垂体卒中等。高血压、吸烟、酗酒为本病独立危险因素。吸食可卡因与SAH发病有关。
SAH好发于中年,女性稍多见。我国年发病率2例/10万人。
发病前多有明显诱因,如剧烈运动、情绪激动、过度疲劳、用力排便、咳嗽、饮酒等，少数可在安静情况下发病。
一般突然起病,在数秒钟或数分钟内发生头痛是最常见的起病方式。轻者可无明显临床症状和体征，重者可突然昏迷甚至死亡。
SAH的典型症状有:1、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。2、多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清甚至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。3、脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
约20%SAH患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示意义。
老年人的SAH病因多为后天动脉硬化性动脉瘤破裂出血所致，出血量相对较少、较慢，老年人多有不同程度的脑萎缩、脑室及蛛网膜下腔空间相对较大，且老年人痛觉阈值较高，故头痛、呕吐、脑膜刺激征的发生率较低。但由于老年人多有长期的动脉硬化，造成慢性脑供血不足，神经功能衰退；加之出血导致脑动脉痉挛，脑组织缺血、缺氧，故老年人的SAH以意识障碍为首发症状的较多见。
SAH诊断的常用辅助检查方法主要是：头颅CT、腰椎穿刺、DSA、CTA，其中头颅CT是诊断SAH的首选影像学检查方法。但若忽视腰椎穿刺的重要作用，往往易导致SAH的误诊或漏诊。
SAH的诊断:突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断；对可疑SAH患者应首选CT检查；当CT结果阴性时,腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息；对于SAH患者宜早期行DSA（在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA）检查,以明确有无动脉瘤。
SAH的主要并发症包括：脑血管痉挛、再出血、迟发性脑缺血、脑积水等,其他并发症包括低钠血症、丘脑下部损害、脑梗死、癫痫、肺炎、深静脉血栓形成、头痛等。
脑血管痉挛是颅内动脉由于SAH后痉挛变细，影像学上可见相应动脉远端受累,脑血流灌注减低。在SAH的并发症中，脑血管痉挛是影响SAH预后的关键因素，尤其是发生于SAH后3～5天的迟发性脑血管痉挛，可致20～40%的患者永久性神经功能缺损或死亡。
SAH后的脑血管痉挛一般于出血后的3～5天内开始出现,5～14天达高峰。发生机理尚不明确。
SAH患者出现以下情况，可诊断脑血管痉挛：1、头痛、脑膜刺激症、发热进行性加重；2、意识障碍加重；3、新发的局灶性神经功能缺损,难以用脑积水或再出血解释时；4、颅内高压症；5、平均动脉压增高；6、DSA:大脑中动脉主干或大脑前动脉A1段直径小于1mm,或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于0.5nmm；7、CT显示蛛网膜下腔积血厚度＞1mm；8、脑血管早期造影提示脑血管痉挛、收缩；9、TCD：平均流速超过cm/秒或2次检查增加20cm/秒。
SAH的一般治疗:蛛网膜下腔出血患医院并进行密切监护,检测生命体征和神经系统体征变化。保持呼吸道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能，保持收缩压＜mmFHg和平均动脉压＞90mmlHg。安静休息,避免情绪激动和用力，避免咳嗽，保持大便通畅。对有颅内压增高者,适当限制液体入量。注意诊治低钠血症；空腹血糖需控制在10mmol/L以下；控制体温。
并发症的处理要点：
1、常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛。
2、维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血。
3、伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流；伴有症状的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术。
4、明确的癫痫须抗癫痫治疗,但是不主张预防性用药。对既往有癫痫，脑出血脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物。
5、动脉瘤出血治疗：早期治疗可降低再出血风险；外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险；应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤；对于同时适用于介人栓塞及外科手术的动脉瘤患者,应首先考虑介人栓塞。支持手术夹闭的因素:年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素(位置:大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤;宽颈动脉瘤;动脉分支直接从动脉瘤囊发出);支持栓塞的因素:年龄超过70岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素(后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤),WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者。
6、再出血治疗：针对病因治疗是预防再出血的根本措施；卧床休息有助于减少再出血,但需结合其他治疗措施；早期、短疗程抗纤溶药物治疗可减少再出血的发生。
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