提到炎性肌病，大家肯定会想到多发性肌炎和皮肌炎，但还有另外一种，称之为散发性包涵体肌炎（Sporadicinclusionbodymyositis，sIBM），三者号称三大炎性肌病，其共同特征是肌内膜炎症、肌纤维坏死、肌酶升高和不同程度的肌无力。sIBM虽然为炎性肌病，但其与另外二者明显不同，病理学特点为免疫与变性共存，我们姑且称为“变性”的肌炎吧！先看下面的病例。
患者男性，70岁，因“四肢无力3年，加重5个月”来诊。
现病史：患者3年前（年5月）无明显诱因出现四肢无力，并逐渐加重，上肢表现为抬举及外旋外展费力，但系扣子、写字基本正常，下肢表现为上台阶困难，蹲下及起立费力，严重时难以行走，患者自觉有晨轻暮重现象，伴出汗减少，情绪低落，3个月体重减轻10kg，无肢体疼痛麻木，无吞咽困难、饮水呛咳等，曾以“重症肌无力”医院，当时查肌力上肢近端3级，远端5级，下肢近端2级，远端5级，双侧腱反射对称，感觉正常。CKu/L，腰穿脑脊液白细胞数14/ul，单个核细胞57%，蛋白48mg/dl，糖2.64mmol/l。行肌电图示多发性周围神经损害；因NSE63.39ng/ml偏高，查PET示双侧腮腺代谢性增高，腺淋巴瘤？腮腺混合瘤？，出院诊断“肌无力”，并给予强的松60mg口服。经激素治疗1个月后，四肢无力明显好转，期间大约有1年时间肌力基本正常。5个月前（年10月）患者再次出现四肢无力，表现同前，同时觉双侧下肢虫爬感，但无肉跳。
既往史：8年前因胸膜炎行胸膜切除术，吸烟50余年，适量饮酒，否认高血压糖尿病史。家族中无类似患者。
查体：血压/79mmHg，神清，语利，高级皮层功能正常，颅神经未见异常。四肢近端肌肉萎缩，未见肌束震颤。双上肢近端肌力3+级，远端5级，双下肢近端肌力3级，远端5级，四肢肌张力正常，腱反射双侧对称减低，双侧掌颏反射、Hoffmann征、巴氏征阴性，深浅感觉未见异常。颈软，脑膜刺激征阴性。
辅助检查
血、尿、便常规：正常，传染病8项：正常，凝血像：正常。C反应蛋白：7.88mg/l，血沉：23mm/60min，抗“O”、类风湿因子、甲状腺功能：正常。免疫全套、ANCA：正常。IgG分类：正常。
生化：丙氨酸氨基转移酶.6U/L、天门冬氨酸氨基转移酶.2U/L、乳酸脱氢酶.2U/L、肌酸激酶.3U/L、肌酸激酶-MB.3U/L、a-羟丁酸脱氢酶U/L。
肿瘤标志物：t-PSA5.97ng/ml，NSE96.37ng/ml，AFP、CEA、CA、CA、Cyfra21-1均正常
泌尿系超声：前列腺增大并钙化斑形成；腹部B超：肝脏囊肿，胆囊结石，左肾中段占位性病变？；心脏超声：主动脉瓣退行性变伴少量反流；胸CT：肺气肿表现，右侧胸膜增厚；头MR：脑内多发缺血性脑白质病变；腮腺超声：左侧腮腺内实性包块，考虑混合瘤可能性大，右侧腮腺内低回声实性占位，倾向于混合瘤。
患者老年男性，亚急性起病，临床表现为四肢近端无力萎缩，肌酶明显升高，服用激素治疗一度好转，加之血沉、C反应蛋白均高，故诊断考虑炎性肌病可能。但患者有可疑的晨轻暮重，外院怀疑过重症肌无力，当然重症肌无力肌酶不可能这么高。患者也存在腮腺混合瘤，为临界瘤，5-10%可恶变，外院也曾诊断为肌无力综合征。到底是肌肉病还是神经-肌肉接头病，当然肌电图鉴别意义最大。
肌电图结果（年3月本院）：肌源性损害！（见下图）。
至此，诊断考虑炎性肌病！那么，是多发性肌炎吗？患者年龄这么大，也不能除外包涵体肌炎啊！
神经科最后一招：肌肉活检！同时完善多发性肌炎抗体谱和大腿肌肉MRI。
结果多发性肌炎谱抗体：阴性；
肌肉核磁如下图。
右侧股四头肌活检，结果：骨骼肌呈炎性疾病样病理改变，出现镶边空泡及少数COX阴性肌纤维，提示散发性包涵体肌炎可能。未见肌营养不良及神经源性骨骼肌损害的典型病理表现（见下图）。
最终确诊：散发性包涵体肌炎（sIBM）。
该病不常见，先科普一下：散发性包涵体肌炎是与遗传性包涵体肌病（GNE突变）相对应的一种慢性进展性疾病，多发生在50岁以上，男性稍多，表现为远端和近端肌肉无力和萎缩，股四头肌和指深屈肌最易受累，通常作为早期的诊断线索。颈部屈肌和伸肌也经常受累，表现为头下垂及和躯干前屈。60%的患者可发生吞咽困难，面部肌肉无力常见，但眼外肌不受影响。感觉通常是正常的。但脚踝处振动感觉可轻度减退。腱反射在疾病早期保留，后期会减低。肌无力和萎缩有时不对称，类似于下运动神经元疾病。疾病进展缓慢而稳定，类似于肌营养不良。
sIBM的临床诊断需要结合血清肌酶水平、肌电图和肌活检。肌酸激酶多升高达10倍水平，随着病情的发展，可继续升高。肌电图检查符合肌病特点，低幅短时限多相波增加，同时出现自发电活动：纤颤电位，复杂重复放电，正锐波。而肌肉核磁共振则可能显示选择性肌肉受累，甚至发生在临床表现之前，但它的诊断价值有限。
肌肉活检对本病诊断非常重要，表现为肌纤维肥大，萎缩，分裂，核内移，结缔组织增加等，主要的组织学特征是是多灶性淋巴细胞浸润，伴MHCI型表达增多，同时存在变性病特征，如镶边空泡、纤维丝状包涵体（故称包涵体肌炎）和淀粉样蛋白聚集（刚果红染色阳性），当然也存在异常线粒体特征如破碎的红纤维或COX阴性纤维（见下图，来自文献1）。
需要说明的是，镶边空泡并非包涵体肌炎特有，除了遗传性包涵体肌病，也见于其他肌病如dysferlin肌病、面肩肱肌营养不良、肌原纤维肌病和Emery-Dreifus肌营养不良，甚至在慢性神经疾病如老年人脊髓灰质炎亦偶可见。
至于治疗，遗憾的是，该病并非单纯的炎性肌病，因免疫和变性共存（见下图，来自文献4），故对免疫治疗抵抗，仅个别患者对激素、骁悉和丙球有效，一般起病年龄越大，进展越快。至于本病到底是炎症启动了肌肉变性还是原发的肌肉变性刺激产生了自身免疫炎症反应，至今仍是个迷。
因该患者曾经使用激素治疗有效，故本次确诊后亦给予患者强的松60mg口服。激素治疗5天，患者症状无改善，但复查生化示：丙氨酸氨基转移酶.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶.4U/L、乳酸脱氢酶.7U/L、肌酸激酶.2U/L、肌酸激酶-MB.0U/L、a-羟丁酸脱氢酶U/L，肌酶水平均较之前下降。至于最终效果如何，我想，还是等待随访的结果吧！
最后，非常感谢北大一院袁云教授、王朝霞教授团队的支持！我院因面临整体搬迁预备阶段，实验室肌肉病理所需试剂不能及时到位，故肌肉活检后续工作只能求助于北大一院完成。北大一院精湛的肌肉病理技术永远是我们学习的榜样！
参考文献：1.DalakasMC.Sporadicinclusionbodymyositis--diagnosis,pathogenesisandtherapeuticstrategies.NatureClinicalPracticeNeurology,,2(8):.BenvenisteO，GuiguetM，FreebodyJ,etal.Long-termobservationalstudyofsporadicinclusionbodymyositis.BrainAJournalofNeurology,,(11):-.NeedhamM，MastagliaFL.Sporadicinclusionbodymyositis:Areviewofrecentclinicaladvancesandcurrentapproachestodiagnosisandtreatment.ClinNeurophysiol.,(3):-.WeihlCC，MammenAL.Sporadicinclusionbodymyositisndash;amyodegenerativediseaseoraninflammatorymyopathy.NeuropathologyAppliedNeurobiology,,43(1):82推荐文章
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