胎儿侧脑室扩张的诊断与预后评估
蔡淑萍 贺晶
浙江大学医院产科
由于孕期超声检查的广泛应用，胎儿结构与软指标异常、尤其是神经系统异常的检出常常给临床医师及孕妇带来诸多困扰与焦虑，如侧脑室扩张（侧脑室增宽）的严重程度与预后判断目前仍缺乏客观可行的标准与依据。同时，在超声、MRI等诸多检查手段中该如何抉择亦是需要慎重解答的问题。现就胎儿侧脑室增宽相关的临床问题进行综述。
一、侧脑室扩张的定义与分类
在传统超声测量侧脑室的切面上如果测量到侧脑室后角宽度＞10mm，就怀疑侧脑室扩张。亦有文献报道侧脑室后角宽度在20~40孕周时大小相对恒定，其均值为（6.2±1.2）至（7.6±0.6）mm[1-2]。我国台湾地区一项研究回顾了20余年间共例病例的侧脑室后角，平均值为（0.65±0.11）cm[3]，与上述文献报道[1-2]基本相符，提示侧脑室宽度可能在人种间差异不大。侧脑室后角宽度＞15mm时即可诊断脑积水，故侧脑室扩张的定义广于脑积水。侧脑室增宽发生率约（1~2）/例活产。
对于胎儿侧脑室扩张存在不同的分类方式：（1）根据合并其他异常与否，可将胎儿侧脑室扩张分为孤立性与非孤立性；非孤立性侧脑室扩张在合并胎儿多系统或多部位异常的同时，更易潜在合并胎儿染色体异常等遗传学异常，因此预后较孤立性差，更应引起警惕和。（2）根据其进展情况不同，又可分为稳定型、自愈型和进展型，分别占所有病例的57%、29%和14%。（3）根据扩张程度分为轻度（侧脑室后角宽度10~15mm）和重度（＞15mm），其中轻度者约60%为孤立性，40%合并有其他异常，而重度者约有60%合并其他异常[4]。但也有研究发现侧脑室后角宽度10~12mm者预后与脑室正常者相同，故建议分为轻度（10~12mm）、中度（12~15mm）和重度（＞15mm）[5]；国内研究亦发现胎儿侧脑室后角宽度10.0~12.0mm者预后较好，与侧脑室后角宽度12.1~14.9mm者差异有统计学意义[6]，但此分类方法并未得到广泛认同。总体而言，目前临床应用最多的仍是以侧脑室扩张程度进行分类的方法，而侧脑室扩张是否为孤立性亦有助于对临床预后的判断与咨询。
二、侧脑室扩张的原因
各种原因引起的局部脑组织发育不良甚至缺失、脑脊液循环受阻积聚于脑室或脑脊液产生过多，均可引起侧脑室扩张。
1.脑发育不良：脑发育不良导致颅内出现更多的空间并被侧脑室占据，从而呈现出侧脑室扩张的表现。脑发育不良或萎缩的情况可能由代谢异常、感染或脑梗死引起，与其相关的侧脑室扩张多为非对称性的。但脑萎缩或发育不良常常难以识别，只能根据侧脑室扩张的严重程度进行推测。有研究报道，约有85%的侧脑室扩张病例存在其他的脑发育异常[7]；常出现的合并征象包括脑室形状/边缘改变、第四脑室消失（ChiariⅡ畸形）、脑室内容物以及脑室连合处发育不全、脑皮质发育异常、后颅窝和/或中脑发育异常[8]。神经元迁移障碍和代谢性疾病（Hurler综合征）也可导致侧脑室扩张。
2.脑脊液循环受阻：（1）中脑导水管硬化[4]：可见于约22.5%的侧脑室扩张胎儿。宫内感染或颅内出血是最常见的引起中脑导水管硬化的疾病，但其发生也可与孟德尔遗传模式相关。其中最多见的是X连锁性脑积水，占遗传性脑积水的14%。男性胎儿发现脑室扩张和脑导水管硬化时，其为X连锁性脑积水的概率上升至23%。（2）Arnold-Chiari畸形[4]：又称为小脑扁桃体下疝畸形，为后脑先天性发育异常，是胚胎发育异常使延髓下段、第四脑室下部疝入椎管导致的先天性后脑畸形。Arnold-Chiari畸形患儿小脑扁桃体延长成楔形进入枕骨大孔或颈椎管内，严重者部分下蚓部也疝入椎管内，舌咽、迷走、副、舌下等后组脑神经及上部颈神经根被牵拉下移，枕骨大孔及颈上段椎管被填塞，脑脊液循环受阻引起侧脑室扩张和脑积水。常伴随或继发于脊髓脊膜膨出、Dandy-Walker畸形，很少见于脑膨出。（3）颅内出血：由于遗传性或继发出血性疾病导致胎儿颅内出血，引起脑脊液循环受阻或蛛网膜对脑脊液的重吸收减少，可导致出血性脑室扩张。较罕见的原因如凝血因子异常、非同种免疫性血小板减少症和其他出血性疾病[9]。（4）感染：弓形虫是最常见的引起胎儿侧脑室扩张的病原体，巨细胞病毒感染亦可引起脑发育不良或脑萎缩而导致脑室扩张[10]。宫内感染导致的脑室扩张病例预后通常较差，尤其是妊娠早期初次巨细胞病毒感染者[11]。（5）染色体或遗传学异常：X染色体上的L1CAM基因存在可引起中脑导水管硬化相关的脑室扩张、学习障碍、痉挛性截瘫和拇指内收[12]。患此病的男性儿童可出现轻到重度的智力障碍（智商30~70分）。其他与侧脑室扩张相关的染色体异常包括13-三体、18-三体和21-三体等。侧脑室扩张胎儿中有3.8%的病例存在染色体异常。
3.脑脊液产生过多：脉络丛作为产生脑脊液的重要组织，在侧脑室和第三、四脑室均能发现，呈絮状结构，边界不规则，布有丰富的毛细血管，一旦发现脉络丛变薄或悬浮，即是侧脑室扩张的敏感标记。脉络丛乳头状瘤可引起脑脊液过量产生，从而导致脑室扩张和进展性脑积水，但非常罕见。有时也可发现脉络丛形成囊肿，常易合并其他颅内颅外异常。
三、侧脑室扩张的筛查和诊断
1.超声：超声检查作为一种无创、可重复性强、检测灵敏度高的检查手段，目前已被广泛应用于侧脑室扩张的筛查与诊断。常规超声检查多选择侧脑室平面作为测量切面，即同时显示侧脑室前角、透明隔腔及侧脑室房部的胎儿脑部水平面，测量标尺垂直于侧脑室长轴，测量侧脑室外侧壁内缘到内侧壁内缘之间的最大距离。但该方法在标准化方面有所欠缺，从而导致测量结果欠稳定。尤其近场侧侧脑室由于超声反射效益的影响，可能导致测量误差相对更大。三维超声结合计算机辅助分析软件进行侧脑室形态的检查，其形态与造成脑室扩张的病理基础有关，可提供更有意义的信息[13]。
而在预后判断中，超声检查的准确性仍至关重要。欧洲一项多中心研究显示，超声诊断侧脑室扩张的敏感度可达93.5%，但其结果在孕周较大时更为可靠；而在24孕周前，其敏感度仅为35%[14]。这可能与侧脑室扩张的自然病程有关，而非测量误差所致。另一项横断面研究则显示，在产前超声检查中发现各种胎儿异常的病例，通过生后随访可发现有9.3%为假阳性；脑室扩张为12%[15]。另一项英格兰北部的大样本研究亦显示，生后确诊为先天异常的新生儿中约有52%在产前未检测到异常；即使剔除了孤立性室间隔缺损病例，漏诊比例仍达37%；且产前诊断为侧脑室扩张的病例中约1/3生后检查与产前结果不符[16]。这可能与产前对脑室的测量不够准确或侧脑室增宽在后期有所恢复有关。但从上述研究资料不难看出，超声影像学对侧脑室扩张的应用虽广泛，但仍存在漏诊或误诊风险，因此有必要通过动态复查或其他的有效补充手段以提高诊断准确率。
2.胎儿MRI：优点在于即使晚孕期也能完整显示胎儿脑部情况，影像质量不受胎儿骨质与羊水量多少影响。而随着MRI技术的发展和相关软件的改进，尤其是半傅里叶采集单次激发涡轮自旋序列的应用，使得胎儿MRI可以在不使用镇静药物的条件下使用，大大拓展了其应用范围。统计显示，胎儿MRI的平均检查时间为43min（26~87min），对于侧脑室扩张、胼胝体缺失、后颅窝异常等具有很好的特异度与敏感度。有研究对超声诊断为胎儿孤立性侧脑室扩张的例病例行MRI检查，诊断符合率约83%，另有17%的病例在MRI检查中发现了其他脑部异常。而超声和MRI对侧脑室径线测量的符合率为90%（95%CI：83%~95%）。同时，MRI对合并其他畸形的检出率亦与脑室扩张程度相关，轻度侧脑室扩张约6%，中度侧脑室扩张为14%，重度为57%[17]。因此，对于超声检查存在困难或侧脑室重度扩张胎儿建议行MRI检查，以提高诊断率和其他异常的检出率。
四、胎儿侧脑室扩张的临床咨询与预后评估
借助超声与胎儿MRI，胎儿侧脑室扩张的影像学诊断并不困难。但临床咨询中更侧脑室扩张的原因、胎儿是否存在其他异常以及对胎儿的影响如何。
胎儿侧脑室扩张有自行恢复的可能。有研究纳入例产前诊断为侧脑室扩张的病例，随访例活产儿，其中有50例在生后脑室扩张自行恢复[18]。国内有研究对例胎儿脑室扩张病例进行随访观察，发现胎儿脑室扩张高峰平均在孕32周；脑室扩张病例中有74%在胎儿期自行消退，这种自行消退主要发生在29~32和33~36孕周，且绝大多数预后良好；而侧脑室后角宽度＞15mm的胎儿预后不佳[19]。
侧脑室扩张胎儿的预后与脑室扩张的严重程度相关。大部分轻度侧脑室扩张的胎儿预后良好，但约有20%的轻度侧脑室扩张胎儿由于合并染色体异常和其他颅内外异常而出现智力或发育障碍，甚至在围产期死亡[20]。中、重度侧脑室扩张胎儿合并其他异常甚至染色体异常的风险较轻度者显著增高。重度侧脑室扩张者更加明显，合并其他异常的比例达58%~65%，仅有5%~8%的病例存活并具备正常的神经系统预后[18,21-22]。此外，胎儿侧脑室扩张在宫内的进展情况也会影响新生儿预后。进展型侧脑室扩张胎儿占15.7%，其合并染色体异常、其他系统畸形及生后神经发育迟缓的比例分别达到22.2%、71.4%和16.7%，总体不良预后率达44.4%[23]。因此，对于侧脑室扩张胎儿，尤其是中、重度侧脑室扩张和进展型侧脑室扩张者，孕期与生后均有必要进行密切随访和染色体异常、其他合并畸形等的排查，并进行神经学预后的长期随访，根据随访结果进行相应的处理。
实际上，临床咨询中更棘手的是轻度，甚至脑室宽度处于临界范围者。近年来越来越多的研究开始这些处于“灰区”的病例。医院的一项研究回顾了年1月1日至年12月31日期间18~36孕周、单胎、超声检查发现胎儿侧脑室增宽的病例共例，根据初次超声发现侧脑室增宽的程度分为轻度（10.0~＜12.0mm）、中度（12.0~＜15mm）、重度（≥15mm）和“灰区”组（7.0~＜10mm），发现孤立性的轻度侧脑室增宽胎儿预后良好，如果侧脑室宽度介于“灰区”范围内，晚孕期仍有出现真正意义上的侧脑室增宽或其他相关结构异常的可能（2.8%），故建议晚孕期至少应复查一次超声[3]。对侧脑室扩张胎儿生后进行远期随访的一些文献报道进一步为侧脑室增宽病例的咨询提供了更客观的依据。年的一项研究显示，产前诊断轻度单侧性侧脑室扩张（一侧宽度在正常范围，另一侧宽度＞10mm）的儿童在智力发育和行为等级量表上得分较普通儿童显著降低；而非对称性侧脑室扩张（两侧侧脑室后角宽度差异≥2mm，但两侧宽度均≤10mm）的儿童差异无统计学意义，但有20%表现为发育迟缓[24]。该团队进一步对非对称性或单侧性侧脑室扩张的33例胎儿随访至9~11岁，发现侧脑室扩张组儿童平均智商为（.13±12.43）分，与正常儿童组[（.56±10.5）分]差异无统计学意义，而言语流畅测试、书写准确性、处理速度、执行功能障碍等的得分高于正常儿童，但注意力测试得分显著减低[25]。综上可知，轻度单侧性侧脑室扩张与非对称性侧脑室扩张的胎儿在生后出现进展和合并其他异常的风险较低，远期的神经预后亦相对良好。
胎儿侧脑室扩张有其发展变化的生理过程，临床咨询和判断时要动态观察，尤其注意有自行消退可能。如胎儿存在以下情况通常预后良好：（1）男性胎儿；（2）侧脑室后角宽度≤11mm；（3）单侧性；（4）不合并前角增宽；（5）胎儿双顶径大于同孕龄胎儿；（6）首次发现时孕周较大者较早期发现者预后更好[26]。不管如何，一旦超声发现胎儿侧脑室扩张，均应建议孕妇：（1）进一步检查评估排除染色体异常、宫内感染及其他严重颅内外畸形；（2）必要时可行胎儿MRI检查以帮助评估胎儿颅脑情况；（3）对继续妊娠者需密切随访胎儿脑室扩张程度变化，同时仔细观察颅内颅外其他异常。
此外，由于X连锁性脑积水存在较高的复发概率，在临床咨询时尚需对再次妊娠时胎儿脑积水的复发概率进行评估：若先证者为男性，其男性同胞的复发风险约12%，女性同胞则为2%；若先证者为女性，再次妊娠时复发风险≤2%，这也意味着脑室扩张发生常染色体隐性遗传的概率很低[4]。
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