病例摘要
患者，女性，34岁，湖北人
主诉：脑肿瘤术后右侧鼻腔滴液6年，加重4个月
现病史：6年前因松果体区肿瘤在外院行胼胝体穹窿间入路肿瘤切除术，术后3天出现鼻部滴液，考虑为脑脊液鼻漏，保守治疗2周后无效，遂行开颅前颅底修补术，术后继续卧床2周，脑脊液鼻漏有减轻，但仍有滴液现象，低头时明显。后患者出院继续康复。近6年鼻部滴液现象间断发生，不敢做低头动作及剧烈运动，其余能正常生活工作，无明显不适。近4个月，患者患感冒，伴有咳嗽，逐渐出现鼻部流液加重。求诊治，来我院门诊，以“脑脊液鼻漏；松果体区肿瘤术后”收入院。
既往：无特殊。
查体：右侧鼻腔有少量无色透明液体滴出。
影像学资料
第一次手术-松果体区肿瘤切除术
术前MRI
MRI示松果体区占位，幕上脑室扩张明显，第三脑室底下疝入鞍内，蝶鞍扩大
第一次手术方案为经胼胝体穹窿间入路行肿瘤切除术，术后病理为中分化松果体细胞瘤。
术后病理为中分化松果体细胞瘤
第二次手术-脑脊液漏修补术
本次术前CT
本次术前MRI
术前讨论
诊断：右侧蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出伴脑脊液漏。
病因分析：患者蝶窦过度气化，一直延伸至翼突，形成蝶窦外侧隐窝，造成中颅窝底出现薄弱区。患者第一次手术前因为松果体肿瘤，造成严重脑积水，颅内压明显增高，促使脑膜脑组织自颅底薄弱区疝出。但第一次手术术前并无脑脊液漏，而术后才出现脑脊液漏，可能的原因是：术前脑积水，造成颅内压较高，增高的颅内压一方面促使脑膜脑膨出，另一方面也迫使脑组织堵塞住了漏口，因而未出现脑脊液漏，手术后肿瘤全切除，脑积水缓解，颅内压下降，使得脑组织的堵塞漏口的作用下降，因此反而出现了脑脊液漏。
手术方案：内镜经鼻经翼突入路
术中情况：
讨论
蝶窦可向翼突根方向过度气化，位于翼管-圆孔连线之外的蝶窦腔隙，称作蝶窦外侧隐窝，是自发性脑脊液漏和脑膜脑膨出的高发区域。蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出伴脑脊液漏在临床上相对少见，这种脑膜脑膨出，如果在出生时出现往往较大，是因为在胚胎形成过程中，神经管未闭所导致。然而，较小的脑膜脑膨出可以多年都不被发现，或者由于外伤、医源性损伤、颅底侵蚀（炎症或者肿瘤）而发生。此外，由于各种原因的颅内压增高，迫使脑组织通过蝶骨的先天性薄弱区疝出，也可以导致该这种疾病发生，本例患者应属于这种情况。
蝶骨在胚胎期由5块软骨板融合形成，如果融合不完全，就会导致先天性骨质缺损。最常见的缺损位于蝶骨大翼，形成一个恒定的外侧颅咽管，也称为Sternberg管，它由Sternberg医师于年首先描述。
该类病人可表现为头疼、平衡障碍、眩晕、单侧脑脊液鼻漏、复视或者脑膜炎。也可以无任何症状，因为影像学检查而被偶然发现。但无论如何，蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出的病人，都应该手术修补，减轻症状，降低脑膜炎风险。
随着鼻内镜技术的不断拓展，内镜经鼻手术是脑脊液鼻漏修补的首选方式，内镜经鼻视野清晰、手术路径短可直达颅底、避免牵拉脑组织，手术时间短、并发症少。蝶窦外侧隐窝位于颅底，位置深在，与周边血管、神经关系复杂，因此该手术操作具有挑战性，由于鼻腔通路的角度限制，单纯经蝶窦入路较难充分显露该区域。经翼突入路通过磨除翼突根前壁，以直视蝶窦外侧隐窝，可以很好的处理蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出伴脑脊液漏。
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图文：夏雷
审校：夏雷
终审：苏志鹏
编辑：张伟忠
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