脑外伤监测重点
久留米大学医学部神经外科宫城知也
久留米大学医学部神经外科森冈基浩
概述重型脑外伤的急性期包括外伤性脑挫伤及广泛性损伤等原发性脑损伤，以及各种全身和颅内因素诱发的继发性损伤［1］。继发性损伤的诱发因素包括低血压、缺氧或体温高/低等全身因素，以及颅内血肿等导致的脑水肿或脑肿胀等局部因素。当发生脑水肿或脑肿胀时，在细胞水平会产生乳酸、炎性细胞因子和氧自由基等有害物质［2］。与继发性脑损伤关系密切的是脑缺血缺氧状态，在外伤初期脑缺血缺氧状态就开始出现［3，4］，之后出现的颅内压（Intracranialpressure，ICP）升高等又加重脑缺血，从而形成恶性循环［5］。急性期患者的病情会随着时间推移发生动态变化［6］，因此急性期治疗的主要目的是抑制继发性脑损伤的发生和发展，尽快改善外伤后出现的全身缺血缺氧状态，并监测脑血流代谢的动态变化。
脑外伤监护可迅速发现脑血流及代谢异常，并观察异常是否已纠正，还可以根据监护指标判定预后。ICU脑监测基本项目包括持续床边颅内压（ICP）监测、动脉压差及脑灌注压（Cerebralperfusionpressure，CPP）监测，以及呼吸循环状态监测等项目。
日本脑神经外伤学会在年发表《重型头部外伤治疗·管理指南（第2版）》［7］。主要内容如表1所示。本章根据该指南对脑脊髓外伤监护详细讲解。
要点脑外伤的实际治疗从入院之前就已经开始，入院后经过早期治疗转入ICU继续监护。早期治疗开始即应重视维持呼吸循环稳定，防止大脑缺血。为保护大脑，早期治疗中的呼吸循环的管理目标如表2所示。颅内压监测
适应证颅内压监测是各种监测项目中具有明确适应证的，其他监测项目也应遵循颅内压监测的适应证。颅内压监测的适应证及监测方法如表3所示。测定方法颅内压有两种测定方法，一种是通过脑室导管连接颅外的传感器测定；另一种是在脑室、脑实质或者硬膜下腔直接插入传感器测定。美国指南推荐脑室导管连接颅外传感器方式测定，这种方式费用低、准确性高并能引流脑脊液［8］。此种方式的颅外传感器须随头部移动而移动，但是移动后可重新调定零点。
■前端压力传感器测定
该方式较为简便，开颅术、钻孔术或通过螺旋钻钻上的小孔均可植入传感器。传感器有光纤传感器和微传感器两种，均不受头部活动的影响。传感器植入之前须设定零点，设定之后不能重新设定。光纤传感器是通过光纤维导管前端的压力感受膜感受压力变化，从而测量颅内压。微传感器是通过尼龙导管前端的微小芯片传感器感受压力。该导管可以随意弯曲，且微传感器通常零点偏移较小。
测定部位一般多按照①脑室内压②脑实质压③硬膜下压④硬膜外压的顺序选择植入传感器。
近年来已较少测定硬膜外压。脑室内压多通过脑室导管的外部传感器测定，也可通过前端传感器测定。脑室导管可引流脑脊液，便于管理颅内压，但临床实际中大脑中线偏移或严重脑肿胀多见，插入导管比较困难。图1所示为患者脑脊液引流时颅内压变化；脑实质内压需将前端传感器植入到脑实质内测定。一般脑实质内压较脑室内压略低；硬膜下压需将前端传感器插入到硬膜下间隙测定，应注意其测定值在颅内压升高时可能低于实际值。
图1脑脊液引流与颅内压监测并用
女性，24岁。交通事故受伤，入院时GCS4分，头部CT示外伤性蛛网膜下腔出血及脑水肿，通过带有光纤传感器的脑引流管测定颅内压。监测过程中颅内压上升至60mmHg，遂抽出脑脊液5ml，颅内压一过性降至30mmHg以下后又升高。
注意事项欧美地区有报告指出，颅内压监测会引起并发症，其中出现感染的概率为0.3%~0.6%，出现出血的概率为0.3%~1%，引发神经功能不全的概率为2.6%~13%。探头移动在儿童中的发生率约为1%［8］。未完待续●参考文献
［1］徳富孝志：重症頭部外傷の病態と治療.JpnJNeurosurg,14：-,.
［2］BoumaGJ,MuizellaarJP,etal：Cerebralcirculationandmetabolismafterseveretraumaticbraininjury：Theelusiveroleofischemia.JNeurosurg,75：-,.
［3］RobertsonCS,ContantCF,etal：Cerebralbloodflow,arteriovenouusoxygendifference,andout
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