一、病例资料：
入院病史
患者47岁男性，入院1月余前不慎高处摔伤后，于外院行“开颅硬膜外血肿清除术+右侧去骨瓣减压术”，术后1月突发意识下降，查头颅CT提示左侧硬膜下积液，遂予以行“左侧硬膜下Ommaya囊植入术”。术后予以弹力绷带加压包扎+Ommaya囊抽液，并动态复查头颅CT，硬膜下积液反复出现，遂为进一步治疗转至我科。入院查体：嗜睡，GCS评分4+T+5，双侧瞳孔等大3mm，对光反射灵敏，左上肢肌力I级，右上肢及双下肢肌力II+级，双侧巴氏征(-)。右侧颅骨缺损，大小约15*15cm，骨窗弹力绷带加压包扎。
入院头颅CT
图1.入院头颅CT提示左侧硬膜下积液，存在明显占位效应，中线有移位。左侧Ommaya囊植入在位。
手术
完善术前检查排除相关手术禁忌，术前行Ommaya囊抽液至右侧骨窗压力明显下降，再予以行右侧颅骨修补术。
术后头颅CT
图2术后当天头颅CT复查，左侧硬膜下积液明显减少，中线移位较术前有恢复。
术后18天头颅CT
图3术后18天复查，左侧硬膜下积液基本消失，脑室较前扩大
根据术后复查头颅CT提示脑积水，予以行VP分流术。
出院情况
GCS评分4+T+6分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双上肢肌力IV级，双下肢肌力III级。
二、讨论：
硬膜下积液是颅脑损伤患者去骨瓣减压术后的常见并发症，其发生率根据文献报道最高可达50%~60%，一般于术后2周左右发生。根据硬膜下积液产生的部位可分为同侧硬膜下积液、对侧硬膜下积液及双侧硬膜下积液，有报道分析了例脑外伤行单侧去骨瓣减压术的患者，结果为同侧硬膜下积液的发生率16.4%，对侧硬膜下积液发生率为14.2%，双侧硬膜下积液发生率为6.0%。我院一组例去骨瓣减压术后患者统计结果提示对侧硬膜下积液的发生率为6.6%。去骨瓣减压术后并发硬膜下积液是目前的研究热点，在此我们将从它的病因学、危险因素、诊断及治疗方式展开进一步讨论。
病因学
去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的病理生理机制目前尚不明确，其可能机制存在如下几种学说：1.蛛网膜破裂和活瓣形成学说，此学说认为同侧或对侧的蛛网膜因为外伤或者手术撕裂形成了单向的活瓣，蛛网膜下腔的脑脊液通过这种单通道进入硬膜下腔而不能回流，致使脑脊液潴留于硬膜下腔内形成硬膜下积液。该学说是较为广泛接受的可能机制之一，但近年有学者指出，通过术中脑室镜观察并未发现蛛网膜裂口存在单向活瓣形式，对该学说的正确性提出挑战；2.血脑屏障破坏学说，颅脑损伤和开颅手术均会破坏血脑屏障，导致毛细血管的通透性增加，血浆渗出，从而形成硬膜下腔积液，并且积液的高渗透压使周围脑组织和蛛网膜下腔的水份进一步渗入到硬膜下腔内，使硬膜下腔的积液不断增多；3.脑脊液循环障碍学说，脑脊液的回流主要依靠颅内静脉压、脑脊液的压力差及血脑屏障的有效胶体渗透压。去骨瓣减压术后颅腔开放，大气压直接压迫大脑浅静脉，使颅内静脉窦压力升高，改变了脑脊液循环的动力学，引发脑脊液的循环障碍，导致硬膜下积液；4.颅腔稳态破坏后的脑搏动的泵作用，脑搏动的泵作用使脑脊液不断地进入硬膜下腔，同时使颅腔存在压力梯度，脑组织受压向减压侧移位，致使对侧硬膜下腔增大，促进硬膜下积液的增加。
危险因素
去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的危险因素分析也是目前的一项热点研究。目前研究认为危险因素可能包括以下几点：1.去骨瓣减压窗脑外疝，去骨瓣减压后颅内压的快速降低和脑组织的膨出会在两大脑半球产生一个压力梯度，从而导致对侧硬膜下腔扩大和脑脊液的聚集，致使对侧硬膜下积液形成，这一解释也与前述病因学机制中的颅腔稳态破坏后的脑搏动泵作用学说相吻合；2.并发蛛网膜下腔出血，蛛网膜下腔出血往往提示着血脑屏障的破坏，根据血脑屏障破坏学说，蛛网膜下腔出血可以促进硬膜下积液的生成；此外，也有研究认为危险因素还应包括基底池受压、中线移位大于1cm、脑室出血脑积水等。危险因素的分析对临床的治疗具有重要意义，目前有待更多的前瞻性研究证据证实上述相关危险因素。
诊断标准
去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的诊断有赖于影像学检查，其诊断标准应引用目前被广泛接受的外伤性硬膜下积液的诊断标准：1.硬膜下积液出现在伤后；2.硬膜下腔有与脑脊液类似的均匀的低密度区，其最大宽度应大于3mm；3.低密度区的CT值应小于20Hu；4.CT影像上低密度区周边未见强化的包膜。根据动态CT评估，硬膜下积液可分为4型：消退型、稳定型、进展型和演变型，其中进展型与演变型是我们临床需积极干预的类型。
治疗方式
去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗手段包括：早期颅骨修补术、VP分流术、硬膜下腔-腹腔分流术、腰大池置管引流术、硬膜下积液钻孔引流术、Ommaya囊植入术以及弹力绷带加压包扎。以上各种治疗方式均有研究报道有效，但笔者认为，早期行颅骨修补术是目前去骨瓣减压术后硬膜下积液的最有效解决方案。颅骨修补可封闭颅腔，使颅腔压力恢复稳态，脑脊液回流障碍解除，脑组织恢复正常生理结构，脑搏动的泵作用消失，从而使硬膜下积液快速减少。由此可见，颅骨修补术对于去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的治疗是病因学的治疗，故应在多种治疗方式中优先得到推广。
对于颅骨修补术治疗去骨瓣减压术后并发硬膜下积液的指征把握可以参照我院早先提出的颅脑创伤去骨瓣减压术后早期(3个月内)行颅骨修补术的适应症：1.颅内压不高(2.0kPa)，2.无明显脑膨出，3.排除颅内感染，4.CT或MRI检查排除颅内出血或脑水肿。而对于硬膜下积液存在明显占位效应，并伴有脑膨出患者，可考虑先行钻孔引流解除占位效应，再行颅骨修补术。术后需动态复查CT，如出现脑积水应积极行分流手术。
本文转载至浙大一院神经外科
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