患者中年男性，丘脑、脑干出血
说到脑干，就要默念中脑，脑桥，延髓；中脑脑桥，延髓；中脑，脑室，延髓→(●—●)强迫症患者的无奈
说到中脑
中脑→中脑里面有个管子，中脑水管
说到延髓
延髓→椎体交叉----是延髓远端与颈髓的分界标志
薄束核和楔束核发出的纤维在延髓交叉至对侧，此交叉称内侧丘系交叉脊髓----在平枕骨大孔处与延髓相连.....................................................不想讲下去了体格检查
丘脑出血，右侧肢体活动不利，交叉原则→左侧丘脑出血
CT示----脑室-腹腔分流术后改变，右侧半卵圆区中心见小片状低密度影，内见置管影。左侧丘脑及基底节区见片状低密度影，内见点状高密度影，第三脑室略受压改变，中线结构大致居中；两侧侧脑室未见明显异常高密度影、侧脑室对称性扩大；两侧脑室旁脑白质密度减低诊断----脑积水，右侧半卵圆中心，左侧丘脑及基底节区软化灶；两侧脑室旁脑白质疏松脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）：分外伤性、非外伤性（原发性或自发性脑出血，占85%），高血压性脑出血最常见（占总数40%～50%），ICH占所有卒中的10%～17%危险因素----高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低高血压性脑出血好发于大脑半球深部的基底节，占脑出血的2/3，最多见的是壳核（44%）大脑皮质下或脑叶（15%）丘脑（13%）脑桥（9%）①大脑结构皮质下和壳核出血，患者耐受量较大，血肿量可达50～60ml（有的人能喝，有的人不能喝）②丘脑、脑桥、小脑出血早期即可引起较严重的神经功能障碍③脑实质出血量大时，可沿神经纤维向四周扩散，侵入内囊、丘脑、脑干，可破入脑室或蛛网膜下腔④血肿可引起脑室受压或移位，发生脑疝⑤脑梗死淀粉样血管病脑出血多发生在脑叶（脑叶出血常表现为癫痫），且多发，以顶叶多见，基底节、脑干和小脑少见⑥发病48h内是血肿扩大的最危险时段基底节区=杏仁核+纹状体+屏状核。纹状体又分为：尾状核和豆状核，豆状核又可分为：壳核和苍白球。壳核和尾状核合称为新纹状体，苍白球为旧纹状体。壳核是高血压脑出血好发部位科普科普1-------------------------------脑室----------------------------------脑积液循环：侧脑室脉络丛产生的脑积液（经室间孔）----第三脑室（也产生脑脊液，经中脑水管）----第四脑室（脉络丛也产生脑脊液，经第四脑室正中孔和外侧控）----蛛网膜下隙----最后流至大脑半球背侧蛛网膜下隙，通过蛛网膜粒渗透入上矢状窦回流入血液中①基底节出血----三偏，偏瘫，偏身感觉障碍，同向性偏盲，均发生于出血灶的对侧，甚则出现小脑幕裂孔下疝，导致呼吸和循环衰竭而死亡②脑叶出血----头痛明显。*出血在脑中央区*枕叶*额叶*优势半球出血者尚有失语、失读，记忆力减退、肢体失认③丘脑出血----临床表现似壳核出血，但有双眼垂直方向活动障碍或双眼同向上或向下凝视，瞳孔缩小，患者长期处于呆滞状态，若血肿阻塞第三脑室，可出现颅内压增高症状和脑积水④脑桥出血----发病后很快进入昏迷通常先自一侧开始，表现出血侧面瘫和对侧肢体迟缓性偏瘫（交叉性瘫痪）。头和双眼转向非出血侧（凝视瘫肢），出血扩大并波及两侧脑桥，则出现双侧面瘫和四肢瘫痪（迟缓性）少数为痉挛性或呈去脑强直，双侧病理征阳性，眼球自主活动消失，瞳孔为针尖样，对光反应迟钝或消失，见于1/3患者，为脑桥出血特征症状（脑桥内交感神经纤维受损所致）*持续高热≥39℃（因出血阻断丘脑下部对体温的调节）科普科普2想起来以前做的笔记(???_??)?---------------------眼睛是心灵的窗户---------------------面神经炎即特发性面神经麻痹，患者体格检查时，可见患侧闭眼时眼球向外上方转动，露出白色巩膜，称为贝尔征(Bellsign）*脑干呼吸中枢受影响----常出现不规则呼吸和呼吸困难*若双侧瞳孔散大，对光反应消失，呼吸不规则，脉搏和血压异常，体温不断上升或突然下降，则为病情危重⑤小脑出血----头痛，眩晕，呕吐，共济失调，站立时向患侧倾倒，患侧肢体不灵活，无偏瘫，无失语，有构音障碍，少部分发病迅速，短期内昏迷，出现脑干受压征、眼肌麻痹、小脑出血扁桃体下疝或急性脑积水表现⑥脑室出血----可是实质性出血破入脑室，也可是单纯脑室出血。病情多危重，常在发病后1～2h内进入昏迷，出现四肢抽搐或瘫痪，双侧病理征阳性。可有脑膜刺激征、多汗、呕吐、去脑强直。呼吸深沉带鼾声，后转为不规则。血压不稳定，如血压下降，体温升高则多示预后不良实验室检查①脑出血多有颅内压升高，诊断明确，不应做腰穿和脑脊液检查，以防脑疝②白细胞升高，血糖↑等应激改变CT----区分脑出血和脑梗死MRI----普通核磁发现新鲜出血的敏感性低，检查费时，对急性脑出血的诊断作用不如CT脑血管造影----排除脑动脉瘤、先天性脑血管病鉴别脑动脉瘤破裂主要引起蛛网膜下腔出血，但当动脉瘤嵌在脑实质内时，则可引起脑实质内出血烟雾病，血管造影发现对称性颈内动脉末端、MCA、ACA起始段狭窄伴脑底毛细血管网形成防治①未发，控制高血压，已发，控制增高的颅内压防止脑疝的形成，控制感染血压防止血肿扩大并保证脑灌注（原则上降至原有水平或/90mmHg）②卧床休息，头位抬高20～30度，低血容量者不适合③止痛（吗啡，阿芬他尼）镇静（异丙酚，依托咪酯，咪达唑仑）④渗透性治疗（甘露醇），血渗透压应维持～mOsm/kg，可与呋塞米（速尿）合用增加疗效⑤过度通气----改变细胞外液体的pH实现，过度通气的co2水平的目标值为30～35mmHg。会造成脑的血流量↓，治疗效应短暂⑥止血剂防感染，褥疮水电解质紊乱，20%脑出血者有癫痫发作，可选用抗癫痫药苯妥英钠，丙戊酸钠手术适合脑叶、小脑出血、距皮质1cm以内的脑叶出血，但对基底节区出血，内外科差别不大GCS评分≤4的，不建议外科，因为本身预后就不好偏头痛治疗----多巴胺受体拮抗剂（神经安定类止吐剂）、5-羟色胺受体拮抗剂（双氢麦角胺、曲坦类），NSAID类以及皮质类固醇激素曾经听过一个说法，烟可以杀死肺里的虫子，就像古代熏烟杀蝗虫一样哈登去篮网了，爷青结。
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