病例提供：医院杨宏志老师
资料整理：医院李亮府老师
审阅校对：医院汪文胜教授（群主）
群总管医院16:05
今天晚上八点由医院影像科杨宏志带来精彩病例
杨宏志20:05
各位老师先看一下颅脑CT
群总管医院20:05
右侧内囊前肢低密度影，梗塞？
刘式威20:06
没看到责任病灶。
逗乐20:06
右侧大脑中是不是高密度了
杨宏志20:06
嗯嗯
杨宏志20:07
对于大脑中动脉致密征，可以双侧对比，测量CT值
逗乐20:08
确实高了
杨宏志20:08
观察时适当把窗宽调窄，增加对比，便于发现病灶
杨宏志20:09
这是颅脑T1WI,T2WI,DWI，大家看一下
杨宏志20:11
诊断急性脑梗死没问题，大家可以结合各序列评估一下梗死处于哪一期，可能的责任血管，
逗乐20:11
右侧基底节弥散受限
刘式威20:12
急性期，像分水岭梗塞，一般为大脑中动脉闭塞穿支和皮层支之间。
群总管医院20:12
责任血管右侧大脑中动脉，豆纹动脉，急性期
杨宏志20:13
这个图各位老师应该也看过
刘式威20:13
大脑中动脉主干。
杨宏志20:13
从这个图可以看出本例患者DWI稍高，ADC稍低，T2不明显，提示处于超急性期
杨宏志20:14
6小时内
杨宏志20:15
该患者从发病到做MRI也就3-4小时左右
杨宏志20:16
基底节区是个影像概念，参与供血动脉有多支
杨宏志20:16
本例患者病灶主要累及豆状核，责任血管大脑中动脉M1段外侧豆纹动脉
这是MRA
杨宏志20:19
MRA显示M2段上干闭塞，但上干相应供血区域未出现梗死
杨宏志20:19
大家可以讨论一下，推测一下可能的原因
群总管医院20:20
可能没有完全堵死
杨宏志20:20
这个病例我们和神经内科也讨论过，推测还有一个原因是血栓前移
杨宏志20:21
CT显示血栓M1段，MRA显示M1段显示、M2未显影
杨宏志20:22
该例患者有房颤病史，也容易出现血栓
杨宏志20:23
这是上下干供血动脉及相应支配区域
杨宏志20:23
该例患者紧接着进行了静脉溶栓
静脉溶栓效果不理想，然后进行了动脉内取栓，取出血栓后，M2段上干恢复血流
杨宏志20:26
临床症状明显好转
杨宏志20:26
可以下地活动
逗乐20:26
这种大的梗死，溶栓效果差
逗乐20:26
直接上台
刘式威20:27
特别是心脏栓子栓塞溶栓更难。
群总管医院20:27
向这种取栓控制在什么时间段比较好
coffee20:27
有没有动态的图？
杨宏志20:28
PACS系统有一部分
杨宏志20:29
4.5小时
杨宏志20:30
术后即刻CT
逗乐20:30
24小时复查
杨宏志20:30
大家可以看看造影剂渗漏？出血？
群总管医院20:30
造影剂渗漏可能性大
逗乐20:30
如果减低，就是渗
杨宏志20:31
可以测CT值，造影剂的话密度更高一下，可以接近同层面脑沟内血管密度
杨宏志20:31
出血的话一般不超70HU
逗乐20:32
渗出还高
杨宏志20:32
这是24小时复查
杨宏志20:32
明显吸收
杨宏志20:32
支持造影剂渗漏
杨宏志20:32
出血24小时吸收不明显
杨宏志20:33
根据造影术后即刻CT表现分3类，本例属于第2类
杨宏志20:33
Ⅰ型是正常对比剂分布表现，符合正常脑血管解
剖分布，治疗区域血管可由局部对比剂用量大而轮廓
清相对缓慢。
杨宏志20:34
Ⅱ型是对比剂治疗或渗出、梗死强化［５］，类蛛网膜下腔出血表现为动脉溶栓后病人，随闭塞血管再通血流灌注恢复，在溶栓过程中使用对比剂，由于血管通透性增加而渗漏于血管外间隙并逐渐开始聚集，ＣＴ平扫图像出现高密度灶，对症状性脑动脉狭窄支架成形术后病人，由于缺血所导致缺血区域小血管代偿性扩张，自动对麻痹进行调节，造成对比剂廓清能力减低，加上局部对比剂用量增加，表现出类似蛛网膜下腔出血的高密度影。有研究报道发现，动脉瘤栓塞术后行头颅ＣＴ高密度与对比剂用量、球囊数量、微导管应用时间及扩张时间差异有统计学意义，并发现过量应用对比剂可导致血脑屏障破坏［６］。
杨宏志20:34
有一篇文献
杨宏志20:36
I型造影剂总量使用较有关II型血管渗漏性有关III型血脑屏障破坏有关
杨宏志20:37
该例患者出院症状明显好转
coffee20:37
医院医院影像科?这种情况是不是应该直接上台取栓而非溶栓后桥接？杨宏志20:39
对于临床治疗这方面我不是太清楚，可能他们当初考虑患者年龄大，先静脉溶栓[捂脸]
杨宏志20:40
动脉取栓效果挺好的，后来神内又做了一些病例，预后都挺好的
杨宏志20:40
及时治疗预后很好
杨宏志20:41
今天利用40分钟左右时间和大家分享一个溶栓病例，侧重影像方面，希望对各位老师日后公工作能有所帮助。
群总管医院20:41
医院医院影像科?非常好的病例，非常感谢您的分享！原来的我21:09
有房颤，胸痛的一般不溶，胸痛原因，一般栓子很硬，很难溶开，一般面积大，多数可能超出大脑半球1/3，本身出血风险高，基本评估后（包括影像）介入了，这个患者nihss10分，也是介入指征
小宇宙21:43
直接跳过静脉溶栓进行取栓还是有风险的，目前指南上没推荐。我们18年有个官司打到现在，患者是房颤，当时跳过静脉，现在对方律师就拿这个攻击我们。
原来的我21:49
这方面18年和20年溶栓，取栓的差别，认识。研究差别太大了
小梁21:53
刚看到信息，感谢各位老师这几年的传道授业解惑
原来的我22:04
很珍惜这个群，在这个群里得到各位老师的指导，不断成长进步
人生如梦22:31
Ⅱ型和Ⅰ型是同一幅图
杨宏志22:36
谢谢江老师提醒，这篇文章我仅把后面讨论一部分看了一下，没注意文章里面的插图[汗]
杨宏志22:44
过后我把我们科室颅脑造影后CTI、II、III型的图片整理一下发上来。
杨宏志23:05
有关颅脑造影后高密度灶，各位老师可以参考一篇硕士研究生论文《脑梗死患者全脑血管造影术后即刻头颅CT高密度灶的原因探讨》。
大龙23:17
这个病例如果有第二次CT复查移位的血管致密征就更完美了??
咪咪23:47
感谢各位老师这几年的传道授业解惑，感谢陈老师
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