编者：王全恒通讯指导：李小勇
患者男，30岁，汉族，安徽蚌埠人。
一、李小勇脑脊液中心入入院前病史
第1次医院（软镜脑积水治疗组）治疗史：
年5月9日因“间断性眩晕半月，恶心呕吐一周”以“梗阻性”脑积水，第1次住医院神经外科内镜组。年5月10日（入院后第2天）行头部MRI（图-1）检查示脑室系统扩张。
图-1：年5月10日头部MR
入院后完善检查，于年5月11日（入院后第2天）进行了神经内镜探查术。术中发现四脑室出口梗阻，因三脑室解剖紊乱无法行三脑室底造瘘，只好行透明隔造瘘术。
术后7天（年5月18日），症状有所缓解，复查头部MRI（图-2）幕上脑室较术前缩小，但是“四脑室仍扩张”，医生认为“正常”于术后8天（年5月19日）出院。
图-2：年5月18日头部MRI
出院后，曾数次查头部CT片子均遗失。第1次内镜术后天即4.5月（年9月26日）时，头部MRI（图-3）示脑室系统略有增大。
图-3：年9月26日头部MRI
第1次内镜术后余天即11个月（年4月），又开始出现头晕症状并逐渐加重。年6月13日（第1次内镜术后天），行头部MRI（图-4）检查显示全脑室系统扩大。
图-4：年6月13日头部MRI
第2次医院（软镜脑积水治疗组）治疗史：
年6月19日（第1次内镜术后天即一年零39天），因原症状加重，第2次住入该院。年6月20日（住院第2天），复查头部MRI（图-5）。
图-5：年6月20日头部MRI
年6月22日（入院后第3天）进行了脑室腹腔分流术（美国某品牌的可调压泵，抗虹吸，抗菌分流管）设定压为mm水柱。
年6月27日（分流术后5天），复查头部CT（图-6）显示幕上脑室及第四脑室均有所缩小。
图-6：年6月27日头部CT
年6月29日（分流术后7天）2次出院，出院时头晕症状消失。
出院后曾两次复查头部CT，均显示脑室系统正常：年7月30日（分流术后38天）头部CT（图-7）；年9月18日（分流术后88天）头部CT（图-8）。
图-7：年7月30日头部CT
图-8：年9月18日头部CT
但在分流术后天即年10月14日，又开始出现眩晕恶心呕吐，间断性头痛。次日即年10月15日（分流术后天）在当医院行头部CT（图-9）检查，发现了全脑室系统又扩张起来。
图-9：年10月15日头部CT
第3次医院（软镜脑积水治疗组）治疗史：
这次再出现症状的第3天即年10月16日（分流术后天），又因出现淡漠，嗜睡，大小便失禁加重的症状，第3次住入该院。
第3次入院第2天即年10月17日（分流术后天），进行了脑室腹腔分流管的腹腔端拔出置于体外，接无菌引流袋，流出的脑脊液稍有浑浊，意识好转。
入院第3天即年10月18日（分流术后天），进行了第2次的软性神经内镜探查术和分流管脑室端调整术+三脑室终板造瘘术（因三脑室底结构不清）。术后患者随着持续的脑脊液外引流，意识明显好转。
入院第14天即年10月30日（分流术后天），脑脊液化验检查，白细胞、红细胞、蛋白质均高于正常。医生向患者交代病情：患者脑脊液内有絮状物，需要住院时间长（因医院和科室规定），因此于第3次入院后16天即年11月1日（分流术后天）带脑室腹壁外引流管出院（未愈被迫出院），回家观察引流情况。出院后脑脊液曾有过清亮透明，无絮状物，出院后意识清楚，四肢活动良好可以外出行走锻炼。
第4次医院（软镜脑积水治疗组）治疗史：
第3次出院后天即年3月27日（分流术后天，第2次的软性内镜术后天），第4次又住入该院，见脑脊液内仍有絮状物，因脑脊液未能达到分流术的标准，于第4次入院后7天即年4月4日出院，出院后引流出的脑脊液的絮状物却逐渐增多。
第4次出院后10天即年4月14日（分流术后天，第2次的软性内镜术后天），在家中出现发热，嗜睡，双眼外展活动障碍，精神差。
第5次医院（软镜脑积水治疗组）治疗史：
第4次出院后11天即年4月15日（分流术后天，第2次的软性内镜术后天），因引流管堵塞第5次住入该院，引流管内白色絮状物增多，引流管被堵塞。入院当天复查头部CT（图-10）显示脑室系统仍扩张。
图-10：年4月15日头部CT
第5次入院第1天即年4月16日，进行了分流泵取出术，分流管重新连接引流管继续引流。
第5次入院第2天即年4月17日，脑室腹壁外引流管堵塞，意识恶化，复查头部CT（图-11）示全脑室系统又较前扩大。当天急诊行左侧脑室穿刺外引流术。脑脊液化验外观黄色浑浊，并且送培养，结果是无菌生长。
图-11：年4月17日头部CT脑室扩张又加重
第5次入院第3天即年4月18日术后复查头部CT(图-12)显示脑室系统扩张较前好转。
图-12：年4月18日头部CT
第5次入院第3天即年4月18日，进行了第3次电子软镜下脑室内探查术+分流管疏通术+外引流术+左侧脑室外引流管拔除术。
第3次软性内镜术后第6天即年4月24日复查头部CT（图-13）脑室系统仍扩张。
图-13：年4月24日头部CT
入院第15天即年4月30日（第3次软性内镜术后第12天），脑脊液培养粪肠球菌，对利奈内唑胺敏感，给予静脉点滴。
年5月4日（入院第20天即第3次软性内镜术后第17天），复查头部CT（图-14）显示脑室系统明显缩小。
图-14：年5月4日头部CT入院第22天即年5月6日（第3次软性内镜术后19天），患者意识昏睡，发热，复查头部CT（图-15）全脑室系统又扩大。
图-15：年5月6日复查头部CT
入院第38天即年5月22日（第3次软性内镜术后35天），复查头部CT（图-16）显示侧脑室、四脑室仍扩张。
图-16：年5月22日头部CT
患者因为四脑室也扩张，医院咨询如何治疗。医院神经外科主任建议到李小勇脑脊液中心治疗。
二、在李小勇脑脊液中心治疗经过与结果
于年5月23日（在外院共住院5次，历经2年的无效治疗：3次软性内镜和1次脑室腹腔分流术均失败）转入李小勇脑脊液中心。
入院时：慢性病态，体温高达38.9°C，昏睡，双侧眼球内聚，带脑室腹壁外引流管状态，脑脊液透明但色黄（图-17）。
图-17：年5月23日入院状态
当天查头部CT，因右侧脑室内有引流管，所以脑室系统无扩张（图-18）。
图-18：年5月23日入院时头部CT
入院当天晚上因脑室腹壁引流管又第3次不通，意识昏迷，因此急诊床旁经原骨孔右侧脑室穿刺外引流术：右侧脑室具有两条引流管。术后当天复查头部CT（图-19）示脑室系统略有扩张。
图-19：年5月23日术后复查头部CT
入院第2天即年5月24日，患者意识明显好转，说明加作脑室引流有效。因为考虑原引流管有微生物感染，拔出第1条不通的右脑室引流管，并更换了急诊放入的右侧脑室外引流管。术后当天复查头部CT示左侧脑室扩大而右侧脑室缩小，怀疑有可能双侧脑室不通（图-20），但是因意识无改变，继续观察。
图-20：年5月24日术后头部CT
入院第3天即年5月25日出现了意识恶化，急诊复查头部CT显示左脑室扩张（片子遗失），当晚急诊行左侧脑室外引流术（注：目前左右侧脑室各一根引流管）。术后当天复查头部CT脑室略有缩小（图-21）。
图-21：年5月25日头部CT
入院第4天即年5月26日意识好转，复查头部CT，显示幕上脑室较前略有缩小（图-22）。
图-22：年5月26日头部CT
入院第13天即年6月6日出现恶心、呕吐，复查头部CT（图-23）显示幕上脑室略有扩张，四脑室明显变大。
图-23：年6月6日术前头部CT
因此当天急诊行四脑室外引流术，术后当天头部CT显示四脑室明显缩小，引流管位置良好（图-24）。
图-24：年6月6日术后头部CT
入院第16天即年6月9日患者意识变差，复查头部CT（图-25）发现双侧脑室扩大，尤其以左侧为重，脑室有大量气体，可能与术后病人烦躁和伤口缝合不严密相关。
图-25：年6月9日头部CT
入院第19天即年6月12日，病情控制平稳，按计划行侧脑室腹壁外引流术前例行性的头CT检查示脑室内气体部分吸但脑室有所缩小（图-26）。
图-26：年6月12日头部CT
CT后当天行左侧脑室（后枕部）腹壁外引流术。术后当天复查头部CT（图-27）示脑室略有缩小（脑室系统内有四根引流管）。
图-27：年6月12日术后头部CT
入院第27天即年6月19日左侧脑室额角外引流管关闭3天，患者意识清楚，四肢活动良好，同侧枕角外引流管通畅，在病房拔除额角引流管。术后当天复查头部CT示拔管后颅内无出血，脑室引流完好，脑室内还剩3根管（图-28）。
图-28：年6月19日头部CT
入院第28天即年6月20日，开始又将右侧脑室额角外引流管关闭。关闭3天后即入院第31天即年6月23日，因脑室腹壁外引流管通畅，且患者状态显著改善，所以又拔除右侧额角外引流管。拔完后当天复查头部CT示脑室系统无扩张，脑室外引流管只剩两根（左侧脑室和四脑室各1根）（图-29）。
图-29：年6月23日术后复查头CT
入院后35天即年6月27日，病情明显好转：意识变清楚，四肢自主活动正常，体温连续2周余正常（图-30）。
图-30：年6月27日头部CT
入院后52天即年7月11日（图-31），患者虽仍双侧眼球内聚，但四肢活动自如，分别查头部CT脑室系统引流良好。
图-31：年7月11日头部CT
因四脑室外引流管共3周未引流出脑脊液，且期间多次脑CT显示四脑室再无扩张，因此在入院第53天即年7月12日行四脑室引流管拔除术。术后当天复查头部CT脑室系统引流正常，四脑室引流管拔除，仅剩1根（图-32）。
图-32：年7月12日头部CT
入院第89天即年8月20日例行性复查头部CT显示脑室系统引流良好（图-33）。
图-33：年8月20日头部CT
入院第天即年9月18日当天行CT检查脑室系统引流正常（CT片子遗失），进行脑室腹腔分流术，术后当天腹部平片（图-34）。
图-34：年9月18日腹部平片
入院第天即年9月29日头部CT幕上脑室正常，四脑室正常（图-35）。
图-35：年9月29日头部CT
年10月4日出院（外院历经2年失败治疗，但在脑脊液科治疗天治愈）。出院时：意识清楚，言语流利，四肢活动良好，走路基本正常，仍遗留有双侧眼球外展障碍后遗症（右侧较重）（图-36）。
图-36：出院时仍留有双侧眼球外展障碍后遗症
三、出院后随访
出院后天即年4月24日来院复查。复查时：意识清楚，言语利，四肢活动灵活敏捷，但仍遗留右侧较重的双侧眼球外展障碍后遗症（图-37）。复查头部CT显示幕上脑室正常，四脑室较出院时略大（图-38），因病人无症状，所以继续观察。
图-37：年4月24日复查时仍双侧眼球外展障碍后遗症未愈
图-38：年4月24日头部CT
出院后天（1年余）即年10月23日来院复诊，复查时：四肢活动敏捷，但仍留有（双侧眼球外展障碍，右侧较重）后遗症（图-39）。
图-39：肢体活动正常但仍有双侧眼球外展障碍
（完）
〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意，如有异议，请联系该
推荐文章
热点文章
