本期病例分享内容
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病例一：才破裂的动脉瘤咋就“不翼而飞”了？黄昌仁
病例二：当动脉瘤栓塞术中遭遇颈动脉海绵窦瘘黄昌仁
术者简介
术者：黄昌仁
医院神经外科
医院介入医学部副主任，神经外科神经介入组主任，教授，硕士研究生导师，四川省卫生健康委学术技术带头人，中国医师协会神经介入专业委员会第一届委员会委员，中国医师协会神经介入专业委员会出血性脑血管病专业委员会委员，中国医师协会神经外科医师分会第五届委员会神经介入专业委员会委员，四川省医师协会神经介入专业委员会副主任委员，四川省医学会神经外科专委会脑血管病专业组副组长，四川省医学会神经介入专业委员会神经介入专业组副组长，国家卫计委脑卒中防治专家委员会出血性脑卒中专家委员会委员。从事神经外科临床、教学及科研工作30年，尤其在自发性脑出血、脑脊髓血管病的诊断与治疗方面有丰富的经验。公开发表论文70余篇，参编论著和医学教程7部，获四川省医学会科技进步一等奖1项，四川省科技进步二等奖1项，华夏医学奖三等奖1项，泸州市科技进步一等奖1项。
01
病例和治疗过程
入院信息：患者男性，82岁，今晨突发脑血管意外，出血、呕吐、昏迷后入院。
术前影像
医院后，立即行头CTA检查，提示前交通动脉瘤，广泛蛛网膜下腔出血、脑积水、同时伴明显脑血管痉挛。其中左侧大脑前动脉为优势供血动脉。
完善各项术前准备后，DSA下行左侧颈内动脉正位造影，未见动脉瘤。
再行右侧颈内动脉正位造影仍未见动脉瘤。
左侧颈内动脉三维造影，并加大造影剂量仍未见动脉瘤。
以前曾碰到过双侧大脑前动脉均势供血导致动脉瘤不显影，通过压颈试验动脉瘤才显影。立即压右侧颈总动脉，局部放大、左侧再次造影。仔细阅片，仍不见动脉瘤。
重新阅CTA，动脉瘤清晰可见，坚定搜寻动脉瘤的决心。
一般情况下，找不到动脉瘤就放弃手术了。但是如果放弃，脑血管痉挛一旦解除，瘤内血栓一旦自溶，再出血风险较大；出血那么多，脑积水也势必会加重，动脉瘤不处理，脑积水也不敢处理，随时有生命危险！
凭着CTA的信息在脑子中的轮廓记忆，找了个假想的工作角度，做了个路图，出发了！
有人问，动脉瘤既然消失了，可不可以不处理动脉瘤？不处理会担心瘤内血栓自溶或血管解痉后会再出血；而且从CT看，出血太多，脑积水势必会增加，不处理动脉瘤对随后脑积水的处置很被动，不栓塞动脉瘤风险太大。诚然可以开颅探查夹闭动脉瘤的同时，处理积水。考虑患者年老体弱，家属不同意开颅手术，而且非常支持介入治疗。
箭头处可见动脉瘤残留的瘤颈，给了我信心！
手术过程
通道建立后，微导丝带着微导管迅速上至前交通动脉处。
圆圈就是CTA图像中动脉瘤预估的位置。
在预想的位置固定住微导管，微导丝小心向假想的动脉瘤方向试探，没有任何阻力。有戏了！心里有点小激动。
微导丝带领下小心将微导管送到动脉瘤腔内。
微导管到位后，根据CTA提示动脉瘤的大小，选了个3×6的弹簧圈，像"盲人摸象"一样，小心翼翼推入弹簧圈。因为估计瘤颈窄，才容易形成血栓，也就不太担心血栓会被挤出来了。当第一个环成篮后，悬在心里的石头算是落地了。
随后迅速将弹簧圈填入瘤腔内。
然后又选了2×4、1.5×2将瘤腔填塞致密。
瘤体距前交通动脉还是有些距离，估计瘤颈细长，为防止复发，决定将微导管撤至瘤颈，再放一枚1×2的弹簧圈将瘤颈栓塞。
术后影像
术后三维造影，动脉瘤仍未显示（因为已成功栓塞），其余血管一根也不少。
术后正位造影，自始至终从未见动脉瘤。
但图中可见用弹簧圈勾画出来动脉瘤的轮廓。
术后三维重建，找回了失踪的动脉瘤，动脉瘤消失，其余血管同术前。
术者体会
对于窄瘤颈的动脉瘤，由于脑血管痉挛及动脉瘤内血栓形成，可能导致治疗时动脉瘤不显影。处理方式可选择转开颅手术治疗。对于不适合开颅手术的病例，需要术者结合术前CTA、MRA或者DSA的影像，微导丝小心探查目标区域寻找动脉瘤。必要时可使用压颈试验或者微导管在目标区域微量造影，也可以借鉴慢性脑血管闭塞手术中的鼠尾征大致判断动脉瘤颈的位置。
02
病例和治疗过程
患者基本信息：患者男性，49岁，在外院诊断脑出血后转到我院。明确动脉瘤出血后转入我科。予以急诊栓塞动脉瘤，考虑到动脉瘤相对简单，就开展了手术。
术前影像
术前三维影像
手术过程
开始栓塞时冒烟认为是动脉瘤破了，快速栓塞后造影才发现是医源性颈内动脉海绵窦瘘，可能是微导管到位时微导丝穿破了颈动脉形成了海绵窦瘘。破口极细，分辨不清。
了解到前交通动脉开放良好，于是先压迫患侧颈动脉约40分钟，造影显示瘘仍然存在；考虑颈动脉压迫不确切，于是又用球囊压迫瘘口，长达65分钟，仍无济于事，泄掉球囊造影瘘仍然明显。
由于瘘口具体位置、大小、数量不明确，微导丝尝试找瘘口也无果，球囊压迫都无济于事，估计电凝也起不了多大作用，放弃使用电凝闭塞瘘口的计划。
泄掉球囊造影，显示瘘口仍然盗血凶猛。
穿刺左侧股动脉，行右侧颈内动脉造影评估和做动、静脉期路图用。
我院无覆膜支架备货，夜间远程调货费时费事。不处理瘘又恐后期不能自愈，且隐藏医疗纠纷风险。拟静脉入路封闭瘘口，右股静脉穿刺。将球囊半充盈做路图，以尽可能显示瘘口及岩下窦。
微导管微导丝探查海绵窦
利用台上的造影管做Guiding，利用弹簧圈微导管在微导丝导引下进入海绵窦。微导管到达海绵窦后，为防止注胶时胶水从瘘口逆流入颈内动脉，再次将球囊充盈，彻底封堵瘘口。
缓慢注胶，密切观察，在控制胶水避免沿岩下窦近心端顺流和瘘口逆流入颈动脉外，尽量向海绵窦弥散。
岩下窦的瘘口基本堵住，但又出现了向眼静脉回流的瘘口。
此时反复注胶、评估已近1个小时过去了，既担心瘘口堵不全，又担心胶水粘管拔不了管。继续注胶，终于看到胶水进入了眼静脉的瘘口，这下有戏了。
马上泄掉球囊，正位造影，示瘘口完全消失，动脉瘤也栓塞致密，其他血管完全正常。
小心拔除注胶微导管、球囊导管，术后三维造影示瘘口消失，动脉瘤栓塞致密。
术后三维重建显示动脉瘤栓塞致密，瘘口消失，颈内动脉通畅，也显示双侧海绵窦及岩下窦漂亮的蝴蝶状??胶水铸形。
术后10小时，病人完全清醒，遵嘱活动。
术后体会
医源性颈内动脉海绵窦瘘并发症临床上比较罕见，可发生在海绵窦区的开颅手术或颅内介入手术中。在神经介入中，主要是导引导管、导丝等暴力操作引起内膜损伤破溃引起。一旦发生，可选择覆膜支架、可解脱球囊、弹簧圈栓塞瘘口、胶栓塞瘘口、电凝瘘口等方式。对于微小瘘口，我们曾使用球囊压迫瘘口30分钟瘘口自闭，及通过术后间断压迫颈总动脉促进瘘口血栓形成进而自愈的案例。对于瘘口不易寻找的病例，静脉途径栓塞可作为较好的选择。对于介入术中发生的颈内动脉海绵窦瘘，建议有条件的情况下同期解决瘘口，减少并发症及潜在的医疗纠纷。
团队风采
往期回顾：
第53期：左侧椎动脉巨大动脉瘤栓塞治疗
黄昌仁教授团队精彩病例：原始三叉动脉（PTA）与动脉瘤
介入江湖丨医院神经外科脑血管病介入团队
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