小儿脑积水外科治疗
脑积水（hydrocephalus）是小儿神经外科较常见的一类疾病，严重影响了儿童的生长发育和生存质量。探索临床疗效好、并发症少、费用低的治疗方法仍是目前小儿神经外科医师面临的一项重要挑战。
小儿脑积水根据发病原因可分为先天性和后天性脑积水。前者多见于新生儿和婴幼儿，常由于脉络膜分泌异常、静脉窦狭窄或阻塞、脑脊液吸收障碍、导水管闭锁或狭窄以及一些颅内先天性畸形引起；后者主要由炎症粘连、颅内出血以及创伤和神经系统肿瘤引起。按脑脊液的循环动力学分类，小儿脑积水又可分为梗阻性和交通性脑积水。其临床表现与成人不同，其主要表现为进行性头颅增大、前囟饱满、压力高、头皮静脉怒张及典型的落日征。患儿就诊时多半病情已较严重，临床表现已很典型，影像学显示脑皮质菲薄。这可能与小儿自身的生理病理及解剖特点有关，也与患儿的生长发育可能影响了家长对病情的判断有关。
脑脊液循环
迄今为止，治疗小儿脑积水的手术方法较多，其适应证也各不相同。目前国内外学者仍在应用的手术方式主要有脑室－腹腔（Ventriculo-Peritoneal，V-P）分流术，神经内镜手术，脑室－心房（Ventricular－Atrial，V-A）分流术，腰大池－腹腔（Lumbo-Peritoneal，L－P）分流术。其中V-P分流术和神经内镜手术是目前应用较多的手术方式，而V－A分流术和L－P分流术目前应用较少，在V－P分流术和神经内镜手术效果不理想时，后两者可作为第二选择的手术方式应用。
一、V-P分流术
具有年以上历史的V-P分流术仍是现在治疗小儿脑积水最常用的手术方法。术后脑脊液通过专门的分流管引流至腹腔，由人体大网膜吸收并经血液循环排出体外。分流管对患儿正常生活以及以后工作的影响很小，是一种临床疗效较好的治疗方法。但术后并发症的出现也很常见，其主要包括分流管阻塞、感染、分流不足及分流过度等。这些并发症一旦出现将造成分流失败，甚至导致患儿死亡。尤其在有脑室出血病史和营养不良的患儿中，术后发生分流管阻塞和感染的概率较高。为了尽量较少并发症的出现，进一步提高V-P分流术的成功率，产生了很多改进方法，包括分流管的改进和手术方式的改进，并取得了较好的临床疗效。
1．分流管的改进近年来一些新型的V-P分流管在临床上得到了广泛的应用，这些新型分流管各具特点，对提高手术成功率会有一定的帮助，例如亲水涂层分流管可预防分流管感染的发生，抗虹吸分流管可预防过渡引流等并发症的出现，最值得提出的是可调压分流管在V-P分流术中的应用。可调压分流管的应用为V-P分流术治疗小儿脑积水带来了新的曙光，尤其为儿童脑积水的治疗提供了更加合乎病理生理和生长发育特点治疗途径，提高了V-P分流术治疗脑积水的成功率。儿童颅内压随着年龄的增长是不断变化的，术前准确判断患儿颅内压是比较困难的，临床上主要依据患儿的临床表现及影像学表现大致推测颅内压的高低。以往使用的传统分流管的压力一般分为低压、中低压、中压和高压4种，可供选择的压力范围太窄，不能够因人而异，而且术后压力不可以调节，随着患儿年龄的增长和病情的变化，术后经常出现严重的分流不足或过度引流等并发症，这时分流管就需要调整甚至更换，不但影响了手术的长期疗效，而且增加的患儿的痛苦和医疗费用。尤其对于严重脑积水，脑皮层菲薄的患儿，使用传统的分流管术后可能出现脑皮层塌陷，导致硬膜下积液或硬膜下血肿等并发症。
可调压分流管在术前压力选择、术后压力调节及预防并发症等方面体现出了独特的优点，尤其适用于脑室显著扩大，术前测颅压不高的患儿。其压力选择范围较大，术前能够根据患儿的颅压设置合适的分流压力，术后可根据患儿的病情变化或影像学变化及时无创性调节阀门压力，减少分流不足或分流过度等并发症的出现，避免了再次手术调整分流管。术后通过压力的不断相应调整，使患儿临床表现逐渐改善。国内外很多学者使用可调压分流管行V-P分流术治疗脑积水取得了良好的临床效果。但由于可调压分流管价格昂贵，在国内不能普及使用，一旦出现感染、分流管堵塞等并发症就要面临着分流手术失败的风险，给患儿家庭造成的经济压力比较大，所以可调压分流管的使用还有待规范化。
2．腹腔镜辅助分流技术（LaparoscopicassistedVPshunt）
在传统的V-P分流术中，关于腹腔端分流管的处理无非是开腹后，在非直视状态下将分流管的远端置于腹腔内。这时无法准确的掌握分流管远端在腹腔内的具体位置，而且手术伤口相对较大。对于儿童患者，术后易发生疼痛、疝气、肠梗阻等并发症。而且术后常因大网膜包裹导致腹腔端阻塞，影响手术效果。而近年逐步兴起的腹腔镜辅助VP分流术恰恰改善了上述传统手术方式的弊端。与传统腹腔端分流管的处理方式相比，腹腔镜辅助手术操作更加简便、安全、实用。腹腔镜技术建立人工气腹后，增加了手术操作空间和术野，而且可在置管前探查腹腔内的情况，分流管的远端可在腹腔镜的引导下准确的置于远离大网膜的位置（大多数学者选择置于肝膈间隙），直接减少了分流管末端与大网膜和肠管的接触，从而可以减少分流管末端阻塞的概率。腹腔镜手术时腹部处于半封闭状态，可减少发生腹腔感染的概率。如果术后怀疑分流管腹腔端阻塞或出现腹部并发症时．可应用腹腔镜进行探查和调整分流管，减少了更换分流管的概率。尤其对于有腹部手术史的脑积水患儿，更加适合腹腔镜辅助V-P分流术。很多学者通过腹腔镜技术辅助V-P分流术大都取得了很好的手术疗效。与常规手术比较，发现腹腔镜辅助技术的腹腔端堵管率和腹腔端感染率较常规手术明显降低。双侧侧脑室（黄色箭头）和颞角（白色箭头）扩张。
二、神经内镜的应用
近年来随着内镜生产技术的创新与不断改进，神经内镜已成为微侵袭神经外科手术工具中的重要一员。目前神经内镜技术在梗阻性脑积水的治疗中扮演着举足轻重的角色。其主要手术方式有脑室镜下脉络丛灼烧术、三脑室底造瘘术（EndoscopicThirdVentriculostomy，ETV）、中脑导水管成形术以及透明隔造瘘术等。其中ETV已成为梗阻性脑积水的首选手术方法。近几年关于ETV治疗脑积水的报道较多，在现阶段越来越受到小儿神经外科医师的鐧界偣鐤?鐧界櫆椋庤兘鐪嬪ソ鍚?
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