年轻急性脑血管病患者中，有10%是由颈动脉或椎动脉夹层引起的。对于椎动脉夹层引起的卒中，使用静脉溶栓进行治疗的相关文献仍然较少。本文介绍了一例椎动脉夹层引起卒中的病例，经治医生进行了溶栓尝试，并且对夹层相关卒中溶栓问题进行了详细的分析，在此与大家分享。
病例回顾42岁男性，由于急性发作的左颈部疼痛、头痛、眩晕、呕吐和共济失调而就诊。患者在午餐后1小时进行了锻炼，症状在此时出现，30分钟后患者到达急诊室。患者既往有高血压、高脂血症、右颈内动脉假性动脉瘤病史，目前使用的药物包括赖诺普利、洛伐他汀、西酞普兰，有吸烟嗜好，其父有卒中病史。
入院时，患者有中度的焦虑和多汗，血压/64mmHg，心律65次/分，呼吸频率15次/分，血氧饱和度%。神经系统检查显示向左的旋转性眼震，左眼瞳孔缩小、眼睑下垂，左侧面部感觉和肌力下降，左臂辨距不良、旋前肌偏移阳性。由于共济失调，患者无法正常行走。NIHSS评分为5分。
患者接受了头部CT平扫，未见显著出血迹象。CT血管造影显示左侧椎动脉夹层，夹层瓣向远端延伸，并导致了血管腔完全闭塞，左侧小脑后下动脉区域血流量减少（图1、图2）。基于以上结果，经治医生给予患者静脉rt-PA溶栓。
图1横断位头颈部CT血管造影显示左侧椎动脉夹层（箭头）
图2冠状位头颈部CT血管造影显示左侧椎动脉血流减少（箭头）
患者被送往神经重症监护病房进行进一步治疗，MRI和MR血管造影显示急性左侧小脑和延髓外侧梗死，受累部位和临床症状符合Wallenberg综合征的表现。患者出现了进行性脑水肿和脑积水，并接受了后路减压和脑室内导管放置。
此后患者出院至康复设施，遗留有共济失调、视觉障碍和声音嘶哑。
病例启示对于血管夹层相关卒中患者，人们假设卒中是由于血管损伤部位的血栓栓塞引起的，尽管可能有出血、夹层瓣扩张和撕裂等风险，但对于这类患者，仍然考虑给予其溶栓治疗。
有研究者针对血管夹层相关卒中患者进行了一项前瞻性研究，以评估静脉溶栓的安全性和预后。研究共纳入39例患者，其中4例为椎动脉夹层，其中54%的患者闭塞血管得到了完全再通。虽然没有发生颅内出血的病例，但有4例（10%）患者死亡，良好功能结局和功能独立的患者比例分别为61%和68%。
在同一篇文章中，研究者报告了包括名夹层相关卒中患者的文献汇总分析，结果显示，症状性颅内出血率为2%，死亡率为4%，完全再通率为45%。良好功能结局与较低的NIHSS评分和后循环病变相关，总体来说，这类患者良好功能结局率为41%，功能独立率为61%。
然而，有学者分析了来自颈动脉夹层伴缺血性脑卒中患者的多中心数据库数据，与没有接受rt-PA溶栓的例患者相比，接受溶栓治疗的68例患者更可能有严重卒中（NIHSS评分3分vs16分），夹层血管完全闭塞的比例也更高（40%vs66%）。没有接受rt-PA治疗的患者，3个月良好预后的比例显著更高（85%vs54%），不过，调整卒中严重程度后，两组之间并无显著差异。
除了上文中最后的这项研究，大多数研究缺乏比较手段来支持夹层相关卒中患者静脉溶栓的安全性。关于夹层相关卒中患者溶栓疗效，目前的文献尚无控制良好的功能性结果数据，此外，目前的做法对潜在并发症（例如夹层瓣扩张或新的血栓栓塞事件）的发生率并不重视。
事实上，许多夹层相关卒中患者并不符合溶栓的标准，一些患者可以从静脉注射肝素的抗凝治疗中获益。新的证据表明，血管内治疗也可能是一种选择，如果联合动脉内溶栓治疗，可能会带来更好的结果。
小结医生应当意识到，年龄在50岁以下的卒中患者，血管夹层是引发卒中的重要原因。由于患者的症状主要由血栓栓塞引起，因此rt-PA溶栓治疗可以作为一种选择，但目前的研究并没有证实接受溶栓治疗的患者会有更好的预后。静脉溶栓和血管内治疗可能是一种具有前景的选择，尚待更多研究证实。
医脉通编译自：SalernoA,CotterBV,WintersME.TheUseofTissuePlasminogenActivatorintheTreatmentofWallenbergSyndromeCausedbyVertebralArteryDissection[J].JournalofEmergencyMedicine,.
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