1、由于头皮、颅骨和脑膜的保护以及血-脑屏障的存在,正常脑组织发生颅内感染的机会较低。一旦这些保护机制受损,致病菌侵人脑组织后容易发生颅内感染,而治疗却相当困难。颅内感染不但增加费用、延长住院时间,甚至可危及患者生命。常见的高危因素包括:脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏;术后切口外引流;手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等);手术切口污染;手术持续时间长(4小时);再次手术;伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)等。
2、帽状膜下脓肿：较少见,但常继发于挫伤导致的帽状腿膜下血肿。为头皮裂伤或贯通伤时微生物直接污染,病因倾向于多种细菌感染。合适的处理方式包括切开引流,必要时清创。
3、骨髓炎：大多由手术干预造成(如去骨瓣减压、颅骨钻孔和颅骨固定的操作,皮肤或肌肉瓣的移植),也可以由颅脑创伤本身造成。根据症状持续的时间分为急性(10天)、亚急性(10天~3个月)和慢性(3个月)。若经久不愈可慢性迁延症状而难以治疗。临床表现常为轻微症状,症状可不典型。实验室检查可见白细胞计数和血沉(ESR)正常或轻度升高。CT检查是骨髓炎诊断主要方法。MRI可呈假阳性。病原微生物包括正常皮肤定植的细菌以及其他环境微生物,也可出现院内感染。治疗应强调伤后早期彻底清创和抗生素治疗。
4、硬膜下或硬膜外积脓：硬膜外积脓较少见,可能与早期清创不充分有关。主要表现为慢性病程,临床表现轻微,大多数预后良好。硬膜下积脓占颅内感染的15%~20%。发病时间为伤后平均19日。常见的症状包括头痛、发热、颈项强直等。重症者表现为高热、颅高压症状、偏瘫、癫痫以及快速进展的意识障碍。死亡率可高达10%~14%,需要急诊治疗。即使感染控制,10%~44%的患者还可遗留有永久性神经系统损伤。如未经治疗,积脓可导致癫痫、骨髓炎、脑积水、颅高压甚至死亡。
5、头颅CT增强和MRI-DWI以及增强可诊断和鉴别硬膜下和硬膜外积脓,并评估严重程度。适当的治疗包括早期诊断、迅速而彻底的清创、引流脓液,以及积极抗生素治疗。常见的病原微生物包括需氧链球菌、厌氧菌和一系列革兰阴性菌。在明确细菌培养结果前,抗生素经验治疗应覆盖革兰阴性菌、革兰阳性菌(包括MRSA)和厌氧菌,可选用万古霉素联合第三代头孢菌素以及甲硝唑的联合方案治疗。
6、脑脓肿：脑脓肿是颅脑创伤较少的并发症,发生率为2%~3%。可由血源感染播散、邻近感染灶播散(如耳源性感染、鼻窦炎),或直接种植(如外伤、手术后)导致。症状包括头痛、神志改变、局灶性神经功能缺失和发热。诊断依靠外伤病史、临床症状以及影像学检查。CT或MRI可显示脓肿。MR显示更佳,并有助于鉴别诊断。脑脓肿扩大破人脑室是致命性的并发症,死亡率高达80%。早期诊断和干预是良好预后的关键。治疗手段包括脓肿切除、脓肿反复穿刺引流以及合理的抗生素治疗。脓肿直径2.5cm时,有手术指征。抗生素应选择具有良好的血-脑屏障通过性的药物。
7、创伤后脑膜炎：创伤性细菌性脑膜炎主要继发于脑脊液漏。颅底骨折后脑膜炎的发生率为9%~18%。闭合性颅脑创伤后脑膜炎少见。持续性脑脊液漏超过7日,发生脑膜炎的风险显著上升。其他任何增加病原微生物进人CSF的因素都可导致发病。早期症状可被颅脑创伤的症状遮盖。从受伤到出现脑膜炎症状的平均间隔为2~4周。创伤后脑膜炎的症状和体征包括发热、头痛、神志异常。CSF鉴定是重要的诊疗手段。病原菌常与社区获得性细菌性脑膜炎一致。对于临床高度怀疑感染的患者,应尽快行经验性抗生素的治疗。但可明显降低CSF培养和革兰染色的阳性率。高度怀疑CSF漏相关脑膜炎时,应手术修补痰口。但不主张对颅底骨折或CSF漏的患者进行预防性抗生素治疗。
8、脑室炎以及引流管相关的颅内感染随着脑室外引流(EVD)和ICP监测相关的感染发生率为0%~22%。导管长时间留置(5天)可显著增加感染率。常规更换导管和预防性抗生素使用不能降低感染率。脑室炎的临床表现常见头痛、恶心、疲倦或精神状态的改变。发热可以不明显,脑膜刺激征也不常见。病原菌以院内感染菌为主。诊断依靠CSF细菌鉴定。一旦发生感染,首先应拔除引起感染的EVD或ICP监测,积极抗生素治疗,并行持续的CSF引流。必要时可鞘内注射。
9、颅内感染抗生素使用原则：颅脑创伤后颅内感染是严重感染,一旦临床诊断,应在迅速采集脑脊液和血标本后,立即开始抗菌药物经验治疗,再根据革兰染色涂片及病原学和药敏结果,结合实际临床情况,制定有针对性的抗生素治疗方案。抗生素通过血-脑屏障的能力是临床药物选择的重要依据。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类:①高通透性药物,如:氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺异硝唑、甲硝唑和利奈唑胺等。②大剂量或炎症时能通过的部分通透性药物,如:青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、美罗培南、万古霉素、磷霉素、喹诺酮类等。但应注意喹诺酮类可导致癫痫等严重的中枢神经系统并发症。③不通透的药物,如:氨基糖苷类、多黏菌素、大环内酯类等。细菌流行病学分析显示,颅脑创伤后颅内感染主要致病菌中,革兰阳性菌以葡萄球菌属为主,革兰阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷白菌等为主。耐药性革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感;革兰阴性菌对三代、四代头孢菌素,头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高;肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和阴性菌的药物。一旦病原学检查明确,应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。
（本笔记参考实用外科学及黄家驷外科学，图片主要来源于奈特解剖图谱）
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