刘某，男，83岁。年11月1日初诊。有冠心病及心房纤颤病史。两月前不慎跌倒，CT检查诊断为脑梗死，伴脑积水、脑萎缩。刻下：行路蹒跚，步履维艰，跌仆频频。患者性情急燥，夜寐不安，少腹胀满，小便频数量少，大便干燥，数日一行，舌质紫黯，边有瘀斑，脉大而结，按之不衰。
从医案中看出，患者目前的主要症状为小腹胀满，小便频数量少，大便干燥，数日一行，舌质紫黯，边有瘀斑，脉大而结，按之不衰。发病原因为两个月前不慎跌倒，被西医诊断为脑梗死且伴有脑积水、脑萎缩，还有西医诊断的冠心病与心房纤颤病史。然中医治病讲究的是辨证施治，不管是什么名称的疾病，都需有其证才能用其方。
先看患者目前的主要症状小腹胀满。小腹胀满在《伤寒论》中不外乎两种情况，蓄水证与蓄血证。
《伤寒论》第条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利。今反利者为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”下焦蓄水与蓄血均有小腹胀满，小便利与不利是鉴别诊断的关键，小便利为下焦蓄血，小便不利为下焦蓄水。结合患者小便频数(小便利)量少，舌质紫黯，边有瘀斑的症状来看，患者小腹胀满应为下焦蓄血证。
而下焦蓄血证在《伤寒论》中又有两种情况：
1、下焦蓄血以热为主。
《伤寒论》第条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳之邪，不从表出，而内传于腑，与血相搏，名曰蓄血，其人当如狂，所谓蓄血在下，其人如狂是也。其证当下血，血下，则热随血出而愈，所谓血病见血自愈也。如其不愈而少腹急结者，必以法攻而去之。然其外证不解者，则尚未可攻，攻之恐血去而邪复入里也，是必先解其外之邪，而后攻其里之血，所谓从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内也。
桃核承气汤证的特点为其人如狂(狂燥不安)，少腹急结(少腹胀满急迫)。其治疗以泻热为主，兼祛瘀。
2、下焦蓄血以瘀为主。
《伤寒论》第条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”这也是下焦蓄血之证。六七日，表证仍在，而脉微沉者，病未离太阳之经，而已入太阳之腑也。反不结胸，其人发狂者，热不在上，而在下也。少腹硬满，小便自利者，不结于气而结于血也，下血则热随血去，故愈。所以，抵当汤以祛瘀为主，兼泻热。
抵当汤证的特点为其人发狂(狂燥不安)，少腹硬满(少腹胀满而硬)。
下焦蓄血以为主，除了抵当汤证外，还有抵当丸证，比抵当汤证缓和些。《伤寒论》第条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”
结合患者性情急燥，夜寐不安，小便频数，大便干燥，小腹胀满不硬，应为下焦蓄血以热为主，所以当用桃核承气汤。这里需要注意的是，若服用桃核承气汤后，还有其他症状，则需要进行下一步的辨证施治。
辨为热与血相结之桃承气汤证：桃仁14克，桂枝10克，炙甘草6克，芒硝3克(后下)，大黄3克。三剂，饭前空腹服。二诊：服药后泻下如猪肝色粪便，少腹胀满顿消，纳食增加，夜寐安然。舌仍有瘀斑，脉有结象，又见手足不温而凉。此为血瘀气滞不相顺接所致。转方用四逆散加桃仁、红花、丹参以理气解郁，活血化瘀。服五剂，手足转温，舌脉如常，跌仆未发。
医案中的医生一诊开出的也是桃核承气汤，服用后小腹胀满消，夜寐安然，舌仍有瘀斑，脉有结象，又见手足不温而凉；二诊开出四逆散加桃仁、红花、丹参。《伤寒论》第条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散为少阴病纯阴结用方，特别适合于伴有手脚冰冷的少阴病之气血运行不畅的患者。
以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》
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