临床药物治疗学——神经系统常见病的药物治疗
一、缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死
短暂性脑缺血发作（TIA） （一）病因和发病机制 TIA是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。 TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素致成的临床综合征。 临床特点：一过性黑矇、无力、麻木、失语、眩晕、跌倒等。 （起病突然、时间短暂、恢复完全、反复发作） 一般持续10～15分钟，多在1小时内，不超过24小时。 诊断要点：不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
（二）治疗原则 TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 1.控制危险因素。 2.药物治疗，包括抗血小板、抗凝和降纤治疗。 3.TIA的外科治疗。 （三）治疗分期和药物选择 （1）抗血小板聚集药物： 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～mg/d。 可使用小剂量阿司匹林（25mg）＋双嘧达莫缓释剂（mg）的复合制剂（片剂或胶囊），每日2次。 有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷。如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。 （2）抗凝药物：不作常规治疗。对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用。 （3）降纤药物：可考虑巴曲酶、降纤酶。
经典例题 大多数TIA（短暂性脑缺血发作）患者首选的治疗药物是 A.氯吡格雷 B.阿司匹林 C.噻氯匹定 D.对乙酰氨基酚 E.低分子肝素
『正确答案』B
脑梗死 （一）病因和发病机制 脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 血管壁病变、血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主要原因。 临床特点： 静息时（如夜间）急性起病，发病前可有TIA发作。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语； CT、MRI——明确梗死部位、范围 （二）治疗原则 （1）防止并发症原则 （2）换药与合并用药原则 （3）综合治疗与个体化治疗相结合原则 （4）早发现、早治疗原则：要特别重视超早期治疗（指发病1～6小时内）和急性期（指发病48小时内）的处理。 （5）全程治疗原则：包括急性治疗期、进展期和预防治疗、康复期治疗；强调早期康复治疗和加强护理。
（三）治疗分期和药物选择
缺血性脑卒中（脑梗死）
治疗
急性期（发病48小时内）超早期治疗（发病6小时内）
---溶栓（阿替普酶、UK、SK）；---对症（降颅压）：甘露醇、呋塞米；---慎重降压（平均血压＞mmHg或收缩压＞mmHg可慎服降压药物）---DSA（介入动脉溶栓法）
进展期：防治血栓扩展和新血栓形成
---抗凝（肝素、低分子肝素）及华法林等
康复期
---护理、训练、二级预防---大脑缺血部位周围组织的保护
经典例题 女性患者，58岁，脑梗死后第3日出现意识不清，血压/mmHg，左侧偏瘫，脑压mmHg，宜首选的治疗药物是 A.阿司匹林 B.抗凝药 C.尿激酶 D.甘露醇或呋塞米 E.低分子肝素
『正确答案』D
考点
考纲要求
出血性脑血管病
◆治疗原则
了解
◆药物治疗的选择
掌握
二、出血性脑血管病 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。 在我国占急性脑血管病的30%左右。 急性期病死率为30%～40%，是急性脑血管病中最高的。 在脑出血中，大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。
临床特点：突发出现---局灶性神经功能缺损症状，常有头痛、呕吐，可伴血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。 脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。
治疗原则和治疗药物的选择 （1）脑出血的药物治疗
治疗
一般治疗
安静、卧床、生命支持
降低颅内压
首选甘露醇、甘油果糖、甘油氯化钠
控制血压
不急于降压，先降颅压降压指征：脑出血血压≥/mmHg；降压目标：使血压维持在略高于发病前水平或/mmHg左右；
止血药物
脑出血时：一般不用，除非凝血功能有问题
并发症的治疗亚低温治疗手术治疗（出血量在20～80ml者可于急性期行脑室内或血肿腔内穿刺）康复治疗
（2）蛛网膜下腔出血的药物治疗 1）对症支持，保持生命体征稳定： 注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体抗炎镇痛药或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。 2）降低颅内压：同脑出血降颅压治疗。 3）防止再出血： ①绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。 ②调控血压：保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂或ACEI类等。 4）抗纤维蛋白溶解药：可防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，以抑制纤维蛋白溶解酶的形成。 常用氨基己酸； 也可用氨甲苯酸或氨甲环酸。 抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率，建议与钙通道阻滞药同时使用。
5）防治脑动脉痉挛及脑缺血： ①维持正常血压和血容量： 血压偏高时可给予降压治疗； 在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因，如减少或停用脱水药和抗高血压药； 给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压； 必要时使用升压药如多巴胺静脉滴注。 ②早期使用尼莫地平：常用剂量一日10～20mg，静脉滴注每小时1mg，共10～14日，注意其低血压的不良反应。 6）防治脑积水： 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗； 给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。 必要时可考虑外科干预。 呋塞米与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。
经典例题 男性患者，70岁。清晨醒后发现左侧肢体不能活动，医院，CT示：脑出血。既往有高血压病史，无出血倾向，下列处理不正确的是 A.降颅压，治疗脑水肿 B.保持呼吸道通畅 C.控制舒张压在mmHg水平 D.维持水电解质平衡 E.静脉滴注止血药物
『正确答案』E
三、癫痫 癫痫是指脑神经元异常和过度超同步化放电所造成的临床现象。 特征：突然和一过性症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同，而有多种多样的表现。 癫痫是一种脑部疾患，其特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的后果。
治疗药物的选择
常用药物
①一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠（同时具有抗心律失常作用）等②二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等
治疗
选药
①局灶性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性发作：卡马西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英钠
选药原则
个体化、单药、小剂量、长期、规律、定期随访
癫痫持续状态
成人首选地西泮10～20mg静脉注射
外科治疗
特殊人群用药：育龄期选用拉莫三嗪、卡马西平；加服叶酸不要在撤用抗癫痫药物期间开车，而应于撤药后6个月再驾车
根据发作类型的选药原则见下表。
经典例题 癫痫各种类型都可以使用的一线药物是 A.拉莫三嗪 B.苯妥英钠 C.苯巴比妥 D.卡马西平 E.丙戊酸钠
『正确答案』E
考点
考纲要求
帕金森病
◆发病机制及临床特征
了解
◆药物治疗的选择
掌握
四、帕金森病 帕金森病（PD）又称震颤麻痹，是中老年人较常见的一种慢性进行性中枢神经系统退行性疾病。
（一）药物治疗机制 依据帕金森病的病因学特点，临床上将抗帕金森病药分为四类。 第一类，中枢拟多巴胺药： ①多巴胺替代药：其作用机制是在多巴脱羧酶的作用下生成多巴胺以及通过抑制外周多巴脱羧酶，减少左旋多巴外周脱羧作用从而增加其脑内脱羧作用； 代表药是左旋多巴-卡比多巴普通剂和缓释剂。 ②多巴胺受体激动药：通过激动多巴胺受体，增强黑质-纹状体多巴胺功能； 代表药有溴隐亭、培高利特、普拉克索、罗匹尼罗等。 ③COMT抑制药和MAO-B抑制药：通过抑制儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）和单胺氧化酶-B（MAO-B），干扰多巴胺的代谢； 代表药分别是恩托卡朋、托卡朋和司来吉兰（保护性治疗，每日2次，应早、中午服用，勿在傍晚应用，以免引起失眠）等。 ④多巴胺递质释放药：通过增加纹状体释放多巴胺、补充其耗竭； 代表药有金刚烷胺（引起失眠）。
第二类，中枢抗胆碱药： 通过阻断M受体降低胆碱能神经功能，抑制腺体分泌以及缓解肌紧张。 代表药有苯扎托品、苯海索等。 第三类，抗组胺药： 通过阻断H1受体，减少腺体分泌和抑制中枢，改善症状。 代表药有苯海拉明、奥芬那君等。 第四类，胆碱酯酶抑制药： 通过可逆性抑制胆碱酯酶、促进神经末梢释放乙酰胆碱、直接兴奋胆碱受体，并促进脑组织对葡萄糖的利用而改善中枢神经的功能，适用于帕金森病伴痴呆患者或者帕金森病合并痴呆患者； 代表药有多奈哌齐、石衫碱甲、利斯的明等。
（二）治疗药物
治疗
治疗原则
均须从小量开始、缓慢增量，进行“剂量滴定”，达到用最小有效剂量维持最佳效果
常用PD治疗药物
抗胆碱药---苯海索；促多巴胺释放剂---金刚烷胺；多巴胺受体激动剂---①溴隐亭；②培高利特；③吡贝地尔缓释片；④α－二氢麦角隐亭；MAO-B抑制剂---司来吉兰；COMT抑制剂---恩托卡朋；复方左旋多巴---苄丝肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；
治疗
选药
◆老年前期（65岁span=""）患者，且不伴认知障碍：---优先选择其它药，效果不佳再加用复方左旋多巴◆老年（≥65岁）患者，或伴认知障碍：---首选复方左旋多巴，效果不佳可加用其他药物；◆震颤严重而其它药物效果不好---可选苯海索（安坦）◆老年男性患者尽可能不用苯海索
经典例题 75岁，男性患者。表情呆板，动作缓慢，右手不自主震颤，长期服用左旋多巴，同时患有前列腺肥大。近半年出现病情波动，症状多比服药前加重，下列药物中不宜应用的是 A.苯海拉明 B.美多巴 C.苯海索 D.金刚烷胺 E.溴隐亭
『正确答案』C
考纲要求
老年痴呆
◆药物治疗机制
了解
◆药物治疗的选择和用药注意事项
掌握
五、老年痴呆 阿尔茨海默病（AD）即所谓的老年痴呆症。是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。 目前已广泛应用的抗痴呆药有： 乙酰胆碱酯酶抑制剂 N-甲基-D天（门）冬氨酸（NMDA）受体拮抗药等。 （一）药物治疗机制 1.乙酰胆碱酯酶抑制药用于AD的治疗，尤其是轻中度AD的治疗。在临床应用的药物中， 多奈哌齐是可逆的乙酰胆碱酯酶抑制药。 加兰他敏（抗胆碱酯酶药）既是可逆的乙酰胆碱酯酶抑制药，也是烟碱型受体激动药。 利斯的明是可逆的非竞争性的乙酰胆碱酯酶抑制药。 我国用于临床的乙酰胆碱酯酶抑制药还有石杉碱甲。 2.美金刚是N-甲基-D天（门）冬氨酸（NMDA）受体拮抗药，影响谷氨酸传递，用于治疗中到重度的阿尔茨海默病； 3.脑代谢改善剂如茴拉西坦、银杏叶提取物； 4.5-HT受体拮抗药如金刚烷胺等，对认知功能障碍也有一定改善。
（二）治疗药物的选择和用药注意事项
改善认知治疗
胆碱酯酶抑制剂
①多奈哌齐——用于轻或中度AD患者；②利斯的明——用于轻、中度AD患者③石杉碱甲——良性记忆障碍；④加兰他敏——用于早期AD患者；
美金刚
N-甲基天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂；单药或与多奈哌齐合用对中至重度AD患者有一定疗效
脑代谢改善剂
茴拉西坦、银杏叶提取物
5-HT受体拮抗药
如金刚烷胺等，对认知功能障碍也有一定改善
用药注意事项： 注意胆碱酯酶抑制剂的不良反应： 病窦综合征或其他室上性心脏传导阻滞，消化道溃疡者，哮喘、COPD者慎用。 漏服时，尽快补上，但若接近下次服药时间，则无需补服。
经典例题 下列不属于治疗老年痴呆的常用药物分类是 A.5-HT受体拮抗剂 B.脑代谢改善剂 C.乙酰胆碱酯酶抑制剂 D.单胺氧化酶抑制剂 E.N-甲基-D天（门）冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂
『正确答案』D
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
