今天，丁香园（ng）给大家介绍一个发表在顶级学术期刊《柳叶刀》（ThLanct）上的病例。希望大家能从中吸取经验教训，提升临床决断能力。
「急而不乱」是每一位医生应具备的素质，一旦乱了，就容易判断出错，而一旦乱中出错，后果将不堪设想。临床工作「如临深渊、如履薄冰」，半点都马虎不得。
病史及治疗
患者女性，62岁，当时发病情况不详，家人发现时患者正躺在地板上，呼之不应。急送入院。
无论是哪种原因，遇到这种情况，须紧急处理：问病史、查体、抽血化验、影像检查、建立静脉通路（补液用药）等多管齐下。
在医生、护士共同协作下，完成以上任务并不难，难点在于尽快评估病情、得出准确的诊断和治疗方案。
病史：患者既往有高血压、2型糖尿病病史，血糖控制良好。
家属回忆说，在发病前一天，病人精神不太好，显得疲倦、虚弱。而在此之前，其身体表现一直良好。
可见，患者发病时间并非入院当天，具体时间到底是入院前一天还是更早尚不能确定。
查体：体温39.4℃，心动过速，收缩压～mmHg。格拉斯哥昏迷评分（GCS）为3分（GCS最高评15分、最低3分，分越低昏迷程度越严重），双下肢肌张力低，余系统检查无明显异常。
GCS仅3分，意味着深度昏迷，其机体正常功能难以自主维持，为了避免舌后坠、口腔分泌物等导致窒息，予行气管插管。
患者病情迅速进展，入院不久开始出现血压下降，补液治疗效果差，于是加用升压药。
至此，患者仍高热不退。
患者发病前无咳嗽、咳痰、发热等情况，故推测目前高热不一定与肺部炎症有关，而更像中枢性高热。不管怎样，该查的还得查。
胸部X线片显示肺部存在炎性实变，已行血细菌培养检查，结果尚未回。
急诊行颅脑CT，以及随后的颅脑MRI检查显示极其严重的脑积水征象（图1）。
上面的图是不是很吓人？
脑室扩大那么严重，
眼看要脑疝的节奏啊！
至此，患者病情仍无改善，于是该患者的主治医生得出初步结论：
患者昏迷系严重脑积水所致，高热考虑为中枢性发热，目前血压下降、生命体征不稳也很可能与其有关。
为避免形成脑疝，需紧急手术引流脑脊液。
以上结论和处理方案，你赞同吗？
处理结果及最终诊断
不处理不行的脑积水
急行脑室外引流手术，然而从脑室外引流管测出的颅内压仅5mmHg（正常范围5～15mmHg）。
莫非是用甘露醇后颅压降下来了？
术后观察两天，颅内压一直在5～10mmHg之间波动。脑脊液化验结果为阴性。
看来患者尽管脑室严重扩大，但是颅内压并不高。继续保留脑室外引流已无必要，且会增加颅内感染的风险，赶紧予拔除脑室外引流管。
就在这时，血培养结果出来了，诊断为：败血症！
再结合肺部X线片，考虑败血症继发于肺部感染。
予积极应用敏感抗菌药物治疗，患者病情逐步平稳，体温恢复正常，出院后转入康复机构继续治疗，现如今已完全康复。
回过头综合考虑患者此次发病情况以及以往病史，经讨论认为，患者的脑积水很是可能先天存在的，故诊断为代偿性脑积水。遗憾的是，该患者既往并无相关影像资料供对比验证。
总结与思考
代偿性脑积水（Compnsatdhydrocphalus）本质是脑脊液空间代偿性扩大，特征性影像学改变是脑组织体积减小导致的脑室或蛛网膜下腔扩大。
常将其归类为交通性脑积水，由于代偿性脑积水不阻碍脑脊液的流动，不属于常见的脑积水范畴。
通常见于老年人，导致代偿性脑积水的常见疾病包括：阿尔兹海默病、脑白质营养不良、脑中风或外伤导致的脑软化等。
大脑的功能有时强大得不可思议，尽管存在如此严重的脑积水，其精神状态、脑功能依然正常。
代偿性脑积水与正常压力脑积水有所不同，后者往往有痴呆、步态不稳、尿便失禁等三联征表现，而前者可以是完全无症状的，但在一定的刺激下（比如本例的感染）可能导致昏迷等严重后果，甚至死亡。
中枢性高热的诊断需在排除感染性诊断的前提下方能确立。
仔细阅颅脑MRI片，在扩大的脑室角未能发现典型的「带帽征」，且典型脑积水的脑室扩大特点为以侧脑室的角部和三脑室较为明显，尤其是侧脑室额角和颞角，枕角扩大较晚，本例明显不符。由此两点，应怀疑到该患者颅内压可能并不高。
一般情况下，颅内压高的患者，其血压也往往很高，且心率减慢。
要有意识地将发病时的影像与既往的影像对比，在病情变化时要注意复查，动态观察影像结果。
临床实践中干扰医生思维判断的因素太多太多，只有不断巩固所学专业知识，才能不轻易被一些乍一看很可怕的影像检查结果吓得乱了方寸，方能做到「艺高人胆大」、急而不乱。
有人可能要说，在那种危急的情况下，如果真的存在颅内压增高，而却没有做脑室外引流术，那才是真正的灾难。
的确如此，在情况危急的情况下，我们必须接受经验判断可能不准确的风险，很难说予紧急脑室外引流手术的措施是绝对错误的。
临床工作没有「如果」，当碰见这类病人，除了保持忙而不乱，我们还需要冷静分析，客观应对，积极和家属沟通。
而专业和冷静，是在这过程中，保护自己的最好的武器。
在临床工作中，有没有遇到让你「吓了一跳」的病人？
你又是如何处理的呢？
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