-每周医读-
判断
患有隐球菌性脑膜炎的病人影像学检查中CT可有“肥皂泡状”特征性表现。（X/√）
Ps：文末有正确答案哦~
简介
隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染脑膜和（或）脑实质所引起的亚急性或慢性脑膜炎。30-50%的该病患者有较严重的全身性疾病。治疗成功与否与是否早期治疗、药物对隐球菌的敏感性、病人对药物的耐受性等因素有关。
由于其症状的不典型性及治疗的不规范，本病误诊率及死亡率较高(20-30%)。近年来随着广谱抗生素、激素、免疫抑制药的广泛或不适当应用，以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，该病罹患率亦呈增长趋势索。
发病原因隐球菌病是深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统，约占隐球菌感染的80%，预后严重，死亡率高。致病菌主要是新生隐球菌，新型隐球菌在自然界分布广泛，大多从呼吸道吸入，形成肺部病源，经血流播散于全身各器官。新生隐球菌的新生变种广泛分布于世界各地，且几乎所有艾滋病患者伴发的隐球菌感染都是由该类变种引起。鸽粪被认为是最重要的传染源。
可能感染途径
①吸入空气中的孢子，此为主要途径，隐球菌孢子经肺到脑部；
②创伤性皮肤接种；
③吃进带菌食物，经消化道播散全身引起感染；
④长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药、抗癌药物、接受器官移植术及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系统性红斑狼疮、结核病、糖尿病等患者成为该病主要易感人群。
好发人群
当机体免疫功能低下时，隐球菌在脑内繁殖并产生大量抵抗宿主防御反应健的毒性因子，引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。各种年龄均可发病，20～40岁青壮年最常见多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病。
临床表现1.首发症状常为间歇性头痛恶心及呕吐，伴低热、大汗、周身不适、精神不振等非特异性症状。
2.随病情发展，头痛渐加重转为持续性精神异常、躁动不安。严重者出现不同程度意识障碍。
3.约半数以上伴脑神经受损以视神经最常见，其次为第VIII、VII、VI脑神经。部分出现偏瘫、抽搐、失语等局灶性脑组织损害症状。
4.脑膜刺激征为早期最常的阳性体征，晚期可出现眼底水肿锥体束征等。
5.根据发病急缓可分为急性、亚急性、慢性过程，主要表现为脑膜炎的症状体征。
实验室检查1.脑脊液
1）压力增高，一般为1.96～4.9kPa以上，外观微混或淡黄色。
2）细胞数增多，多在×/L左右，白细胞数增多，大都在3×/L以内，少数达2×/L以上，早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主，可达88%～90%。糖和氯化物在早期变化不明显，中后期可明显减少，特别是糖含量可显著降低，甚至为零。蛋白含量在病程中后期增高。
3）脑脊液涂片墨汁染色可直接发现隐球菌，菌体呈圆形无核，荚膜染色较淡为双层反光圈，菌体大小不一可见颗粒状物质，出芽菌体呈葫芦状或哑铃状。
提示：早期脑脊液检查，不论常规生化、细胞学均有95%以上异常。主要表现为炎症性变化，虽然与结核性脑膜炎有相似的变化，但99%可从首次腰穿脑脊液中查出隐球菌或新型隐球菌反向乳胶凝集。试验呈阳性、强阳性反应。因此，脑脊液检查是隐脑确诊的重要依据。
2.免疫学检查
1）乳胶凝集(LA)试验可检测感染早期血清或脑脊液中隐球菌多糖荚膜抗原成分。此方法较墨汁染色具有更高的特异性和敏感性，脑脊液检测阳性率可高达99%，若抗原阳性滴度1:8，即可确诊为活动期隐球菌脑膜炎。且其滴度与感染程度多呈正比。
2）检测脑脊液抗新生隐球菌抗体有助于诊断或病情变化判断，抗体滴度升高表明病情好转。检测方法有凝集反应，间接萤光试验，补体结合试验，间接血凝试验以及酶免疫方法，但阳性率不高。
影像学检查颅脑CT
颅脑CT缺乏特异性，40%～50%显示正常，其阳性率与病程的不同阶段有关，病程越长阳性率越高。可见脑室扩大、脑积水、脑膜强化及脑实质内不规则大片状、斑片状或粟粒状低密度影，少数显示小梗死灶或出血灶。
颅脑MRI
颅脑MRI可显示脑实质内T1呈低信号T2高信号的圆形或类圆形肿块、血管周围间隙扩大，部分呈多发粟粒状结节样改变。病灶主要分布于两侧基底节区、半卵圆中心、胼胝体、小脑、桥脑及大脑皮层下等部位。可见基底节区和脑室周围白质区VR间隙扩大。扩大的VR间隙融合而成，直径＞5mm，单发或多发，可聚集成簇状囊肿，为隐球菌荚膜所产生的黏液、胶状物质充填而扩张，形成的小囊腔，内含大量隐球菌，呈「肥皂泡状（Soapbubbleappearance）」，具有特征性。此外，还可出现肉芽肿、脑膜强化伴积水、钙化，甚至脑萎缩。
影像学鉴别诊断中枢神经系统隐球菌感染在影像学上需与结核感染和病毒感染鉴别。
1.结核性脑膜炎MRI上表现为脑底部脑池模糊，软脑膜增厚并出现明显强化；病毒性脑炎影像学上表现以脑实质病变为主，MRI上表现为边界不清的异常信号区，急性期可伴有出血，主要累及双侧或单侧颞叶，合并脑膜炎时增强扫描可见脑膜不规则线样强化。
隐球菌感染也常累及基底池，但强化常不如结核感染明显，且常合并有脑内病变，如位于基底节区和脑室旁的血管周围间隙，表现为无强化的囊性病灶或明显强化的肉芽肿性病变，则提示隐球菌感染的可能性更大。
2.表现为肉芽肿的中枢神经系统隐球菌感染还需与其他病原体所致的脑脓肿（典型的脓肿增强后多呈环形强化，壁完整、光滑、均匀，DWI可见明显弥散受限），转移瘤（皮质皮质下多见，小病灶，大水肿），胶质瘤（不规则强化，壁厚薄不均，可伴有囊变，出血和坏死）和其他颅内占位性病变鉴别。
仅靠影像学检查难以完全明确，需结合临床和实验室检查进一步分析。
治疗方法1.抗真菌治疗
临床用于CM抗真菌治疗的药物主要有3类：多烯类抗生素、三唑类及其衍生物、丙烯胺类。
1）多烯类通过结合真菌细胞膜上的麦角固醇，使真菌细胞膜通透性增加，胞内成分外漏，导致真菌死亡。目前用于临床的该类药物有：两性霉素B脂质体复合物、两性霉素B胶态分散体、两性霉素B脂质体。
2）三唑类通过抑制真菌核酸形成而抑制真菌繁殖。氟康唑在脑脊液中浓度高、起效快，目前推荐在急性感染早期，两性霉素B未达有效治疗剂量时合用氟康唑。
3）丙烯胺类通过抑制角鲨烯环氧化酶，致细胞膜破坏，细胞死亡。氟胞嘧啶口服可达有效抑菌浓度，但易产生耐药性，不宜单独使用。
2.颅内高压的控制
半数感染HIV的隐球菌性脑膜炎患者的脑脊液压力25cmH2O，约1/4患者的颅压35cmH2O。高颅压与更严重的症状相关，包括头痛、恶心、第六神经麻痹继发复视以及精神状态改变等。可使用白蛋白、呋塞米、甘露醇等脱水药物控制颅压。若检测到患者颅压升高幅度在2.4kPa之上，在脱水药物使用同时予以持续腰穿脑脊液引流，使颅压低于2kPa或降为原先水平的一半。
3.纠正电解质紊乱
在中枢神经系统隐球菌病患者的治疗过程中，由于大量使用脱水利尿剂以及两性霉素B与皮质激素等，容易造成低血钾及其他水电解质紊乱，应及时复查及时纠正。对低血钾症，一般在治疗过程中应每天静脉补钾4～8g，口服补钾3～6g，具体剂量视病情而定。
4.支持疗法
5.手术治疗
对局限性的脑部隐球菌肉芽肿等可采用手术切除，术后根据情况使用全身抗真菌剂治疗，以达到根治目的。
疾病预后本病目前仍有较高死亡率，早期被误诊、用药剂量或疗程不足合并多种基础疾病、脑脊液压力过高应用激素或抗生素时间过长者，预后差。可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。
疾病预防1.鸽可能是主要传染源，注意防范由此途径传染。
2.新型隐球菌多由呼吸道吸入，注意增强体质，预防上呼吸道感染。
3.避免长期大量应用广谱抗生素、免疫抑制药。
4.防治结核病、糖尿病等易引起隐球菌性脑膜炎或脑膜脑炎。
5.早期综合治疗减轻并发症降低死亡率。
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