出版简讯幕上脑出血治疗山重水复疑无路,柳

Treatingsupratentorialintracerebralhaemorrhage:hopeless?Orrethinkourstrategy

DavidWang,LipingLiu,GuohuaXi,YongjunWang

doi:10./svn--

StrokeVascularNeurology（SVN）最新上线文章“Treatingsupratentorialintracerebralhaemorrhage:hopeless?Orrethinkourstrategy”，由美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所神经血管与卒中科DavidWang教授，首都医科医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授、刘丽萍教授以及美国密歇根大学医学院神经外科奚国华教授等共同参与完成。

脑出血（Intracerebralhaemorrhage,ICH）在所有卒中中最为致命，死亡率可达40%，全球每年约有万例脑出血患者，但仍缺乏有效的治疗方法。ICH体积30cm3的患者，其30天死亡率或可达19%。有关ICH治疗的临床研究一直集中于血压控制、止血治疗、血凝块抽吸以及脑室内血液的有效引流。这些治疗方法背后的原则包括阻断出血、预防血肿扩大、减少血凝块负担、降低颅内压以及预防阻塞性脑积水。然而，这些试验的结果并不理想。仅严格的血压控制和颅后窝血肿清除术被纳入了标准的临床实践。

近来，StrokeandVascularNeurology（SVN）在线发表了两篇关于ICH止血治疗的文章，基于影像学评估的氨甲环酸治疗急性脑出血早期血肿扩大（Tranexamicacidforacuteintracerebralhaemorrhagegrowthbasedonimagingassessment,TRAIGE）研究，基于非增强CT或CT血管造影（CTA）中的黑洞征（blackholesign）、混合征（blendsign）或点征（spotsign），探究氨甲环酸在降低急性脑出血患者血肿扩大风险中的作用。ICH患者的这3种放射学表现表明血肿扩大的风险较高。在发病8小时内将例ICH患者随机分配至氨甲环酸或安慰剂组，意向治疗分析（intentiontotreatanalysis,ITT）未显示出其对降低脑出血血肿扩大上的获益，但存在降低死亡率风险的趋势（8.1%vs10.0%,p=0.71）。4项大型随机对照试验的荟萃分析表明，重组人凝血因子VIIa或氨甲环酸止血治疗在CT影像中存在黑洞征的ICH患者，在减少血肿体积方面存在获益（p=0.03）。然而，未见功能结局的改善或死亡率的降低。

最终，本文作者认为，治疗ICH并非无望。从上述亚组分析中看到的获益为未来大型研究提供了机会。同时，在临床实践中，可以根据发病时间、血肿的体积与部位、是否存在脑室扩张、患者的年龄、GCS评分、CT或MRI上的点征、混合征或淀粉样蛋白的变化来规划治疗脑出血的策略。如果血肿体积15cm3，可在发病2小时内启动止血治疗，并积极控制血压。如果血肿体积15cm3，则可在发病12小时内考虑进行止血治疗、积极控制血压、进行血肿抽吸以及铁螯合治疗。如果存在脑室内出血，可添加溶栓药物以促进血液的清除。仅应用一种干预疗法治疗脑出血或已成为历史，现在是时候设计试验，来进一步探究内科药物治疗与外科手术干预联合应用治疗脑出血。

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