年3月，美国神经重症协会发布了《神经危重症患者脑水肿急性治疗指南》（以下简称“指南”）。
该指南主要评估高渗剂（甘露醇、HTS）、糖皮质激素和非药物治疗在脑水肿急性治疗中的作用，通过文献回顾的方式对不同神经疾病导致的脑水肿的治疗进行了证据分级和指南推荐，重点是药物治疗的疗效和安全性，以及给药方式的建议。
本指南推荐意见等级如下：
（1）条件性推荐：应根据临床实际情况进行考虑，并在实施之前进行详细评估；
（2）较好实践意见：较缺乏公开证据来证明，但通常认为这样做是有益的；
（3）证据的质量分级按GRADE方法分为4级质量证据：高、中、低或非常低。
蛛网膜下腔出血（SAH）患者
1.建议对于SAH患者的ICP和脑水肿治疗采取基于症状的高渗盐水推注给药，而不是钠离子靶向给药（条件性推荐，非常低质量证据）。
2.由于证据不足，我们不能推荐用于HTS的特定给药策略以改善SAH患者的神经系统预后。
颅脑外伤患者（TBI）
1.建议在TBI患者ICP升高及脑水肿的初始治疗中使用高渗盐水而不是甘（条件性推荐，低质量证据）；对于TBI患者，HTS和甘露醇均不能改善TBI患者的神经系统预后（条件性推荐，证据质量低）。
2.建议对无法接受高渗盐水的TBI患者使用甘露醇是一种有效替代（条件性推荐，证据质量低）。
3.不建议在院前使用甘露醇来改善TBI患者的神经系统预后（条件性推荐，证据质量非常低）。
4.不建议在院前使用高渗盐水来改善TBI患者的神经系统预后（强烈建议，证据质量中等）。
急性缺血性卒中患者
1.建议使用甘露醇或高渗盐水对颅内压升高或脑水肿进行初始治疗（条件性推荐，低质量证据）；对于使用高渗盐水或甘露醇来改善急性缺血性卒中患者的神经功能，目前没有足够的证据进行推荐。
2.建议考虑对甘露醇没有足够反应的急性缺血性卒中患者使用高渗盐水治疗颅内压升高或脑水肿（条件性推荐，低质量证据）。
3.由于存在潜在的危害，不建议在急性缺血性卒中患者中预防性使用甘露醇（条件性推荐，低质量证据）。
脑出血患者
高渗疗法的推荐意见：
1.建议使用高渗盐水代替甘露醇治疗脑出血患者的颅内压升高或脑水肿（条件性推荐，证据质量非常低）。
2.建议基于靶向钠浓度或以症状为基础的推注给药治疗是合适的高渗盐水给药策略（条件性推荐，非常低质量证据）。
脑出血患者皮质类固醇激素使用的建议：
由于可能增加死亡率和感染性并发症，不建议使用皮质类固醇激素来改善脑出血患者的神经系统预后（强烈推荐，证据质量中等）。
细菌性脑膜炎患者
1.建议持续4天的每6小时静脉注射地塞米松10mg，以减少社区获得性细菌性脑膜炎的神经后遗症（强烈推荐，中等质量证据）。
2.对于体重低或皮质类固醇不良反应高风险的患者，建议每6小时静脉注射地塞米松0.15mg/kg，为期4天（较好实践意见）。
3.建议在首次使用抗生素之前或与之联合使用地塞米松（强烈推荐，中等质量证据）。
4.建议使用皮质类固醇降低结核性脑膜炎患者的死亡率（强烈推荐，中等质量证据）；由于证据资料中所评估的药物和剂量不一致，因此无法为结核性脑膜炎患者推荐一种特定的皮质类固醇激素及剂量。
5.建议结核性脑膜炎患者使用糖皮质激素的治疗2周或更长时间（条件性推荐，低质量证据）。
6.对于社区获得性细菌性脑膜炎患者，高渗盐水或甘露醇在降低ICP或脑水肿方面是否更有效，还没有足够的证据。
肝性脑病患者
1.对肝性脑病患者，建议使用甘露醇或高渗盐水治疗颅内压升高或脑水肿（条件性推荐，非常低质量证据）。
2.高渗疗法或降低血氨是否可以改善肝性脑病患者的神经功能，目前没有足够的证据来确定。
高渗疗法的安全性和输注注意事项
1.建议在甘露醇治疗期间使用渗透压间隙是否超过血清渗透压阈值来监测急性肾损伤（AKI）的风险（条件性推荐，非常低质量证据）。
2.在评估AKI的风险时，没有足够的证据推荐渗透压间隙的临界值。
3.由于高渗疗法有引起AKI的风险，应密切监测接受甘露醇治疗患者的肾功能指标（较好实践意见）。
高渗盐水给药后毒性（AKI或酸中毒）风险评估
1.建议在高渗盐水治疗期间，应注意避免严重的高钠血症和高氯血症，因为这与急性肾损伤有关（条件性推荐，低质量证据）。较高的钠盐浓度范围为-mEq/L和氯化物浓度范围为-mEq/L对于降低AKI风险是合理的（条件性推荐，非常低质量证据）。
2.建议应例行监测血清钠和氯的浓度，以评估与浓度升高有关的AKI风险（较好实践意见）。
3.由于高渗治疗有引起AKI的风险，因此应密切监测接受高渗盐水治疗期间的肾功能（较好实践意见）。
高渗盐水最佳给药方法
1.以血清钠水平为目标的HTS连续输注可以改善神经功能，目前没有足够的证据给予支持。
2.由于缺乏足够的证据，无法给予改善脑水肿患者神经系统结局的具体HTS剂量推荐。
3.对于因加重脑水肿风险而导致严重神经系统损伤的患者，临床医生应避免诱导低钠血症（较好实践意见）。
非药物治疗脑水肿和颅内压升高
1.作为降低ICP的有效辅助手段，建议将床头抬高30°（但不大于45°）（条件性推荐，非常低质量证据）。
2.建议ICP急性升高的患者可进行短暂的过度换气治疗（强烈推荐，非常低质量证据）。
3.建议使用脑脊液分流作为降低ICP的有效辅助手段（条件性推荐，非常低质量证据）。
4.尽管非药物干预措施可能对ICP急性升高有效，但没有足够的证据表明非药物干预措施可有效治疗任何特定的生理变化。
小结
脑水肿的药理学治疗应尽可能根据潜在的病理指导。现有证据表明，高渗治疗可能有助于降低SAH、TBI、AIS、ICH和HE患者的ICP升高或脑水肿，尽管对神经预后似乎没有影响。皮质类固醇似乎有助于减少细菌性脑膜炎患者的脑水肿，但不能改善ICH、HTS和甘露醇之间可能存在治疗反应和安全性方面的差异。在这些关键的临床情况下使用这些药物值得密切监测不良反应。
神经危重症患者颅内压及脑水肿治疗的文献总体质量很低，并且缺乏严格的前瞻性试验。因此迫切需要更多高质量的研究，以更好的告知临床医生针对脑水肿患者的个性化治疗的最佳选择。
原文检索：CookAM,MorganJonesG,HawrylukGWJ,etal.GuidelinesfortheAcuteTreatmentofCerebralEdemainNeurocriticalCarePatients[publishedonlineaheadofprint,Mar29].NeurocritCare.;10./s---7.doi:10./s---7
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